放射性皮炎的预防和治疗
放射治疗是多种癌症的核心治疗手段。大约75%的肿瘤患者会接受放射治疗，作为促愈治疗或姑息治疗的一部分（AmericanSocietyforRadiationOncology,）。放射治疗通过向肿瘤施加准确剂量的放射线，以损伤肿瘤细胞的DNA，从而达到抑制细胞生长和诱导细胞死亡的目的。DNA的损伤可以是放射线直接作用所致，或间接由水的离子化和自由基的形成导致（Hymes,）。放射治疗的目的是在最大限度减少对正常组织细胞损伤的前提下，照射和损伤肿瘤细胞。然而，位于放疗照射范围内的正常细胞无法避免地也会被放射线损伤。通常情况下，正常组织具有自我修复能力，但重复的放射线暴露造成组织损伤与修复过程的失衡。放疗引起的最常见的组织损伤是放疗导致的皮肤改变，或放射性皮炎（Radiodermatitis）。约95%的肿瘤放疗患者会发生放射性皮炎，其中87%会在治疗期间或之后经历中度至重度放射性皮炎（McQuestion,;Fisheretal,）。放射性皮炎可能是急性或慢性，表现为局部红斑和水肿、皮肤脱屑、脱发、纤维化、和组织坏死。放射性皮炎可能会很痛，且会使患者感到尴尬，常导致病人生活质量下降。此外，严重的放射性皮炎会迫使治疗方案改变或延迟，导致放疗的效果大打折扣。鉴于放射性皮炎的影响范围和严重性，肿瘤专科护士应熟悉其临床表现并掌握基于循证医学的处理方法。
然而，研究发现在现实情况中医护人员对于放射性皮炎的理解和采用的预防和治疗方法大相径庭，尤其是在预防措施方面的差别较大，这些结果表明临床医护人员对于放射性皮炎的预防和治疗的理解并不充分。
病理生理
皮肤是人体最大的器官，由表皮、真皮和皮下组织构成。表皮的最外层是一薄层（2mm）角化鳞状细胞层，作为保护屏障，抵御外部病原体和防止身体水分的过多散失。真皮层略厚（1-3mm），包含营养皮肤和调节体温的血管、感觉神经、腺体（排汗和免疫）、毛囊等。皮肤不断地进行自我更新。新生皮肤细胞自表皮基底层开始增生，随着成熟度增加而不断向皮肤表面迁移，最终变成最外层的角质细胞，整个更新过程大概需要28天。
放射性皮炎可能是急性或慢性，可表现为红斑、毛发脱落、皮肤脱屑、溃疡或组织坏死等。急性皮肤改变出现在放疗开始后90天内，由细胞因子介导的炎症和DNA损伤造成。皮肤红斑和肿胀可以出线在治疗开始后数小时或数天内，是由于细胞因子的释放引起毛细血管扩张、白细胞浸润和局部肿胀。皮肤干燥和毛发脱落可以出线在治疗开始后数天至数周内，直接的原因是皮脂腺和毛囊的损伤。典型的干燥性皮肤脱皮（干燥、脱屑、瘙痒）可出现在治疗三周后或累计计量达到30Gy，主要原因是再生性基底层细胞的破坏。湿性脱皮（发红、真皮暴露、浆液性渗出）可出现在治疗4-5周后或累计计量达到45-60Gy，此时基底层细胞几近耗竭。
由于放疗对皮肤真皮造成的永久损伤，治疗后90天至结束后数年内均可出现晚期效应或迟发效应（Lateeffects）。迟发的皮肤改变包括皮肤萎缩、纤维化、毛细血管扩张症（Telangiectasia）、色素沉着改变等。放疗会摧毁真皮内的成纤维细胞，导致胶原蛋白的再吸收和组织萎缩。然而，放疗又可以刺激非典型成纤维细胞的生长，这种细胞可以产生致密的纤维组织。放疗所致的纤维化表现为渐进的皮肤硬化、水肿和真皮增厚。放疗还会损伤真皮内的血管网，使得血管变得突出、扩张、血管壁变薄，这种变化被称为毛细血管扩张症。此外，放射线会破坏真皮内的黑色素细胞（Melanocyte），导致皮肤色素减少，或致使皮肤内黑色素生产增加而导致色素沉着过度。
临床表现和危险因素
放射性皮炎的评估应该使用经过验证的评估工具。放射肿瘤学团体（RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG）和国立癌症研究院（NationalCancerInstitute,NCI）建立了相似的评估工具，根据放射性皮炎的严重性对其进行分类。
简单来说，轻微的放射性皮炎（RTOGNCI1级）表现为轻微红斑（压之可褪色）或干性脱屑，通常出现在治疗开始后数天至数周内，症状在一个月内缓解。干性脱屑可同时伴随瘙痒、毛发脱落、鱼鳞样变，可能还会有色素改变。患者可能主诉其皮肤感觉发紧。毛发脱落出现在照射区，常是短暂的，但在有些患者是永久的。
重度放射性皮炎（2级）常引起疼痛，出现水肿和湿性脱屑，但多限于皮肤皱褶处。可能还会出现水疱。很重要的一点是要明白湿性脱屑的出现意味着真皮的完整性已经被破坏，因此患者感染的风险增加（金葡菌）。因此对于有湿性脱屑的患者，应密切留意是否有感染出现，例如脓性渗出和发热，同时应教育患者及时报告任何感染症状。
发生严重放射性皮炎（3级或4级）时，湿性脱屑的区域扩展至皮肤皱褶之外。4级放射性皮炎会出现溃疡、出血、和／或组织坏死。溃疡会非常疼痛，且愈合不良。
慢性皮肤改变可能在放疗结束后数月甚至数年后才出现。慢性放射性皮炎由真皮层的永久性损伤导致，可表现为纤维化、毛细血管扩张、毛发脱落和组织萎缩。RTOG为慢性放射性皮炎建立了专门的分级标准。简单来说，1级是轻度萎缩；2级时出现片状萎缩、毛细血管扩张、毛发脱落；3级出现明显的萎缩和肉眼可见的毛细血管扩张；4级则会出现溃疡。
放射性皮炎的危险因素包括治疗相关因素或患者相关因素。治疗相关的风险因素包括：放射源的类型和质量、总计量和照射次数、治疗区域的位置和大小、叠加区域的存在等。总之，患者发生放射性皮炎的风险与皮肤的放射线暴露程度成比例。现代放疗技术，如强度调节放射治疗（IMRT）和质子治疗，可以更精确的靶向肿瘤而减少对正常组织损伤，从而降低放射性皮炎发生的风险。研究发现IMRT可以显著减少急性放射性皮炎的发生。计量分散（Dosefractionation）可以通过降低每日计量来减少放射性皮炎发生风险。有些特定的药物，如化疗药，可以增强放疗的效果，可能会增加患者发生放射性皮炎的风险。放疗和化疗同时进行也会增加和延长放射性皮炎的发生。
患者相关的风险因素包括：肥胖和皮肤皱褶、营养状况不良、吸烟、紫外线暴露、个体化的放疗敏感性、伴发疾病如共济失调毛细血管扩张症和自身免疫性疾病。照射区的皮肤皱褶会强化照射计量，从而增加毒性反应。营养不良和吸烟会影响伤口愈合而加剧放射性皮炎。自身免疫性疾病，如硬皮病、系统性红斑狼疮和风湿性关节炎，被认为会增加患者对放疗的敏感性。有些罕见的基因突变会使得患者易于发生严重的放射性皮炎，如共济失调毛细血管扩张（ATM）基因和Patched基因。
鉴别诊断
患者的治疗史，尤其是放疗的疗程和累积计量，会为我们诊断放射性皮炎提供最佳线索。然而，仍有几种疾病需要进行鉴别诊断，包括放射回忆反应（Radiationrecall）、蜂窝织炎、湿疹和继发性肿瘤。
放射回忆反应是使用某些药物后在曾经的放射治疗区域出现的炎症性皮肤反应。细胞毒性药物，例如多西他赛（Docetaxel）、阿霉素（Doxorubicin）和紫杉醇（Paclitaxel），与放射回忆反应有关。放射回忆反应可表现为红斑、溃疡、出血、甚至组织坏死，可能会出现在放疗结束后数月至数年。采用对症治疗和支持治疗后可自行缓解。病人准确的放疗和用药历史可以帮助我们判断是否是放射回忆反应引起的皮炎。
蜂窝织炎（Cellulitis）是真皮或皮下组织的感染，表现为局部红肿、发热或脓性渗出。放射性皮炎造成的皮肤完整性改变会使患者易于发生蜂窝织炎。发生蜂窝织炎的其它危险因素包括免疫系统功能受损、淋巴水肿引起的慢性肿胀、皮肤疾病如湿疹等。蜂窝织炎的诊断可以通过伤口渗出物的培养或使用抗生素进行经验性治疗。放射性皮炎和蜂窝织炎之间的关键区别是蜂窝织炎存在感染证据，例如脓性渗出和发热。
湿疹（Eczema），或异位皮炎，是一种慢性的、反复发作的皮肤炎症，临床表现包括对称的、瘙痒的干燥皮肤，往往持续超过6个月。成年人的湿疹在面部、胸部和背部较严重。慢性湿疹会加重放射性皮炎，因为两者本质来说都是炎症反应。湿疹的治疗要依据症状的严重性，但常包括局部润肤霜和局部激素的结合使用。从湿疹的对称分布可以将其与放射性皮炎区别开来，放射性皮炎仅会出现在照射区域。
继发性皮肤恶性肿瘤（Secondaryskinmalignancy），尽管是放疗罕见的并发症，仍需要排除。此外，原发性皮肤癌的发生率较高，美国人每5人中有1人会在一生中罹患皮肤癌（AmericanCancerSociety,）。皮肤癌的表现依类型不同差异较大，可能有边界不规则的不典型的皮肤损伤、皮肤颜色改变和非对称性。皮肤癌的危险因素包括皮肤白皙、严重日光烧伤病史、个人或家庭皮肤癌病史、不良痣、日光或日晒床暴露、和免疫力下降。皮肤活检可以帮助我们确诊恶性疾病和决定治疗方案。
治疗策略
众多“护肤液和药饮”被人们建议用于预防和治疗放射性皮炎，例如抗坏血酸（Ascorbicacid）、维生素D、芦荟（Aloevera）、洋甘菊（Chamomile）、金盏花（Calendula）保湿霜和杏仁药膏等。其它常见的做法包括避免使用含锌和铝的霜剂和除臭剂、穿着宽松的棉质衣物、使用非粘性敷料。然而，上述这些方法均无足够的科学证据支持。下面的方法均依据目前可获得的最佳证据，包括由SupportiveCareGuidelineGroup(SCGG)进行的涉及28项随机对照研究的荟萃分析。放射性皮炎的治疗方法的选择应依据症状的严重程度和患者的舒适度。
轻微红斑最好用温和的肥皂进行清洗。清洗可以减少细菌负荷，从而降低感染风险。事实上，温和的肥皂和水在预防和治疗放射性皮炎方面比局部使用芦荟更有效。与普遍的观点相反，在放疗期间使用除臭剂并不增加患者发生放射性皮炎的风险。
治疗干性脱屑的目标应该是皮肤的滋润保湿和减少病人不适。没有香味、亲水和不含羊毛脂的润肤霜可以用于治疗干性脱屑和／或防止湿性脱屑的发生。也有证据显示局部使用激素可能有帮助。局部激素的使用可以阻止放疗引起的细胞因子水平上调。Bostrom等进行的随机对照研究对放疗期间至结束后三周内预防性使用皮质激素霜和润肤霜的效果进行了检验，与安慰剂相比，治疗组的放射性皮炎发生率显著降低，结果显示局部激素应用可以防止放射性皮炎的发生。SCGG组织支持局部使用少量的皮质激素来缓解皮肤瘙痒和刺激症状。然而，出现湿性脱屑后应立即停止使用局部霜剂。此外，指南亦不建议使用硫糖铝（Sucralfate）、比亚芬（Biafine）、抗坏血酸、芦荟、洋甘菊、杏仁霜、或聚合物黏性皮肤封闭剂来预防和治疗放射性皮炎，因为并没有充分的证据来支持上述物质的使用。
有关敷料预防和治疗放射性皮炎的效果方面的证据好坏参半。传统实践中，人们会使用水胶体或水凝胶敷料，或与皮肤保湿霜配合，创造利于上皮化的湿性环境来治疗湿性脱屑。研究发现水凝胶敷料在促进湿性脱屑愈合方面优于龙胆紫（Collins,）。然而，也有研究发现水凝胶与干性敷料相比，显著延长了湿性脱屑的愈合时间（Macmillian,）。对此结果的可能解释是虽然湿性环境可以促进伤口愈合，但过度湿润反而会导致浸渍的发生。为了解决这个问题，一些小规模研究对薄的硅酮敷料或水胶体敷料进行了试验，结果显示薄型敷料不仅安全，而且耐受性良好，但仍需要更大规模的随机对照研究进一步证实其效果。也有研究发现银敷料可以缓解症状和改善愈合。此外，也有研究发现无刺激皮肤屏障保护膜（Cavilon）对于皮肤完整的放射性皮炎，可以缓解症状。但是，SCGG认为没有充分的证据支持使用某种特定的敷料用于治疗湿性脱屑。此外，SCGG对于根据放射性皮炎的严重性决定何时修改放疗方案或暂停治疗，并没有给出建议。因此，是否修改治疗方案或暂停治疗的决定应根据医疗机构自身的治疗指南作出，或由肿瘤放疗专家根据经验决定。
结语
放射性皮炎是放疗的常见并发症，患者疼痛明显、生活质量下降，还有可能影响放疗的效果。放射性皮炎可能为急性或慢性，严重性可从轻微至严重。治疗应基于症状的严重性，分级可采用RTOG或NCI标准，但应该以促进伤口愈合和增加患者舒适度为原则。研究显示应该允许患者进行沐浴，但应使用温和的肥皂和水。
肿瘤护士在放射性皮炎的评估和治疗中扮演重要角色。但由于证据缺乏和理解不深，不同机构和人员在放射性皮炎的预防和治疗中采取的措施大相径庭。因此，包括SCGG在内的众多组织建议开展更多的研究来弥补证据的不足，或验证传统的治疗方案。与放射性皮炎相关的主要课题包括疼痛管理、生活质量和伤口愈合。研究的具体方向可以考虑验证和对比各种霜（膏）剂和敷料的效果。随着肿瘤发病率的增加和放疗的普遍开展，各个医疗机构都应该建立行之有效的放射性皮炎预防和治疗指导方案。赞赏
