一张表格搞定妇科恶性肿瘤淋巴结转移
妇科恶性肿瘤的淋巴结转移
目前，妇科恶性肿瘤分期有两种描述方式：FIGO（国际妇产科学联盟）系统及TNM分期系统，前者应用最为广泛，后者是基于临床及病理的分期系统。妇科肿瘤TNM/FIGO分期中与淋巴结转移相关的内容总结如表2。
表2妇科肿瘤淋巴结浸润TNM及FIGO分期
卵巢癌淋巴转移途径：腹主动脉旁引流途径（最常见）、盆腔淋巴管引流途径（图21）、沿子宫圆韧带淋巴管注入腹股沟淋巴结（卵巢癌早期较少见）。
腹主动脉旁引流途径中，右侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是主动脉腔静脉间淋巴结（第2腰椎水平），左侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是左侧主动脉旁淋巴结（肾静脉后方）。盆腔淋巴管引流途径中，肿瘤细胞沿子宫血管卵巢支，至阔韧带及宫旁组织，注入髂外淋巴结。
随着疾病的进展，肿瘤细胞可突破前哨淋巴结进入膈上乳糜池及胸导管，并通过胸导管进入左锁骨上淋巴结。肿瘤细胞转移至纵隔可经过2种途径：通过腹膜后淋巴结或从腹腔经过膈膜（具有丰富的腹膜下淋巴管网）进入胸膜表面。
图21示意图显示了卵巢癌最常见的2种淋巴转移途径
影像检查：CT是诊断卵巢癌分期最佳的影像检查方法（图22），MR虽然也是一种重要的补充检查方式，但与CT相比，并没有提供更多的诊断信息。PET/CT在疗效评估与术后肿瘤复发中发挥重要作用（图23），同时与CT相比，它对腹腔外小转移灶更敏感。
图22女，65岁，冠状位对比剂增强CT显示双侧卵巢区软组织肿块（*），主动脉腔静脉间淋巴结肿大（箭，直径约13mm）。分期为N1或ⅢA（ii）
图23冠状位（a）及横轴位（b，c）FDGPET/CT显示卵巢癌复发并转移至主动脉腔静脉间淋巴结及腔静脉后淋巴结（a图白箭）。同时PET/CT利用药物浓聚能够清晰显示亚厘米级的膈脚后（b图箭）及主动脉腔静脉间（图a黑箭，图c箭）淋巴结
子宫内膜癌淋巴转移途径：与原发肿瘤发生部位有关，盆腔淋巴管引流途径是最常见的转移途径（图24）。肿瘤发生于子宫体中下段时，常经宫旁组织转移至闭孔淋巴结，即外侧途径（最常见）；肿瘤发生于子宫底及体上部时，常沿下腹部途径转移至髂内外结合部淋巴结，随后转移至髂总淋巴结及主动脉旁淋巴结；偶尔，肿瘤细胞会沿子宫圆韧带转移至腹股沟淋巴结。
图24子宫内膜癌盆腔淋巴管引流途径示意图。最常见的是外侧途径及下腹部引流途径。肿瘤细胞也可通过卵巢淋巴管转移至主动脉旁淋巴结
影像检查：MR是子宫内膜癌最佳影像检查方法。MR能够综合评估肿瘤肌层浸润深度、宫颈受累情况以及淋巴结转移情况，指导手术治疗。与MR相比，FDGPET/CT及CT在早期子宫内膜癌分期中并不能够提供更多诊断信息（图25，26）。未来，PET-MR也许能发挥更大的作用。
图25子宫内膜癌患者，女，80岁。冠状位对比剂增强CT显示主动脉腔静脉间淋巴结肿大并不均匀明显强化（箭）。分期为N1或ⅢC2
图26子宫内膜癌患者。冠状位T2WI显示子宫肌层内局限性高信号，提示子宫内膜癌肌层浸润（箭头）。右侧髂外淋巴结转移，短径约9mm（箭）。分期为N1或ⅢC1
宫颈癌淋巴转移途径：盆腔淋巴管引流途径（图27）为主，包括外侧途径、下腹部引流途径及骶前引流途径，前两者为主。闭孔淋巴结是宫颈癌外侧淋巴转移途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞可经此转移至髂外淋巴结；下腹部转移途径中，肿瘤细胞可沿髂内血管内脏分支转移至髂内外结合部淋巴结；骶前转移途径中，肿瘤细胞可沿宫骶韧带转移至髂总淋巴结中间组。
图27示意图为宫颈癌常见淋巴转移途径
影像检查：MR是宫颈癌最佳影像检查方法。MR能够准确评估病变位置、形态、大小、宫颈间质及周围侵犯以及淋巴结转移等（图28）。CT与MR检查宫颈癌淋巴结转移的准确性几乎相同。PET/CT检测淋巴结转移的敏感性及特异性优于其他影像检查（图29）。
图28女，52岁，宫颈癌患者。冠状位T2WI显示宫颈部软组织肿块（*），右侧输卵管受累，受累部以上梗阻（箭头），直肠及阴道受累。骶前淋巴结短径约8mm（箭）。在TNM分期中属于N1期，FIGO分期并未将宫颈癌淋巴结转移情况纳入范围
图29早期宫颈癌前哨淋巴结检测（ⅠB1期）。横轴位（a，b）及容积再现（c）SPECT/CT清晰显示右侧腹股沟前哨淋巴结以及左侧髂外淋巴结（包括一个微小淋巴结）转移灶
阴道癌转移途径：与原发肿瘤发生部位有关（图30），肿瘤位于阴道上2/3可通过盆腔淋巴引流途径（外侧途径及下腹部引流途径）转移至闭孔淋巴结及髂内淋巴结；肿瘤位于阴道下1/3，可通过腹股沟浅表淋巴引流途径转移至腹股沟及股淋巴结。
图30示意图为阴道癌常见淋巴转移途径
影像检查：MR检查组织对比优于CT，是判断阴道癌分期简便无创的检查方法（图31）。
图31女，80岁，阴道癌。盆腔冠状位T2WI扫描显示上2/3阴道部不规则软组织肿块（箭头），左侧可见一肿大髂外淋巴结，短径约33mm（箭），并可见一偏心性囊肿（*）。分期为N1或Ⅲ
外阴癌转移途径：腹股沟浅表淋巴引流途径（图32）。大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是该引流途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞经此前哨淋巴结转移至腹股沟深淋巴结，病变早期通常转移至同侧淋巴结，15%～20%患者中线结构阴蒂可受累，此时肿瘤细胞可经阴蒂转移至对侧淋巴结。如果同侧腹股沟淋巴结没有转移，则对侧腹股沟淋巴结或盆腔深部淋巴结转移的可能性很小。
图32示意图为外阴癌常见淋巴转移途径
影像检查：MR是外阴癌比较理想的影像检查方法，能够观察原发肿瘤浸润范围以及淋巴结转移情况（图33）。淋巴结良恶性鉴别最常用的判断方法是淋巴结短径，优于淋巴结形态评估，通常认为淋巴结短径＞10mm则恶性可能性大。
年Kataoka等提出将鉴别淋巴结良恶性的短径临界值降为5mm，最新FIGO及TNM分期均采用5mm作为临界值。对于肿块大于2cm的病变，腹部CT检查可帮助发现远处转移灶（图34，35）。
图33冠状位T2WI显示左侧外阴部肿块（箭头）及双侧淋巴结：腹股沟浅淋巴结短径11mm（左箭），对侧淋巴结短径3mm（右箭）。左侧外阴部及阴唇还可见片状水肿区。分期为N1或ⅢA（i）
图34外阴癌患者冠状位CT显示双侧腹股沟浅淋巴结：右侧4个淋巴结短径分别为17mm、13mm、9mm及6mm，左侧2个淋巴结短径分别约8mm、5mm。分期为N2b或ⅢB（i）
图35外阴癌患者，横轴位对比剂增强CT显示右侧腹股沟浅淋巴结肿大，其内不均匀强化，边界不清，高度可疑恶性。分期为N2c或ⅢC
妇科恶性肿瘤淋巴结转移预后较差，熟悉淋巴转移途径、选用最佳的检查方法、了解淋巴结转移的影像特点，能够帮助临床准确评估肿瘤分期，指导临床治疗。
来源：Pathwaysoflymphaticspreadingynecologicmalignancies.Radiographics.May-Jun;35(3):-45.
编辑：高瑞秋
今日问题：盆腹腔正常淋巴结最大直径分别是多少？
