周芳坚教授膀胱癌伴淋巴结转移怎么办
LN清扫的数量和范围是怎样的？目前清扫标准如何？我国膀胱癌面临着哪些挑战？
作者丨陈年老刘
来源丨医学界肿瘤频道
膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤，近年来发病率和病死率均呈逐年增高趋势。年我国新发膀胱癌例，占全身肿瘤的1.73%，膀胱癌死亡例，占全部肿瘤死亡的1.02%，死亡发病比为39.46%，5年生存率67.3%。
数据显示，约20%~40%的膀胱癌初诊即为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），根治性膀胱全切除术（RC）是治疗MIBC有效的手段，但其中约有20%~25%的患者行RC手术时已伴有淋巴结转移，特别是原发肿瘤侵犯的深度与淋巴结转移的概率密切相关。
因此，盆腔淋巴结清扫术（PLND）是MIBC行RC手术的必要步骤，对进行肿瘤准确分期、判断患者预后、决定辅助放化疗、避免复发和转移、提高患者的生存率至关重要。
在7月8日第三届泌尿肿瘤MDT浦江论坛上，《医学界》对医院泌尿外科周芳坚教授就膀胱癌诊疗进展进行了专访。
1.膀胱癌术后淋巴结转移的发生率是多少？目前的清扫标准是什么？
2.为什么说膀胱癌患者需要个体化的淋巴结清扫，如何进行个体化评估？
3.今年AUA会议上，医院关于三联保膀胱的方案治疗局部肌层浸润性膀胱癌的报告表明，局部肌层浸润的膀胱癌（cT2-T4a期）可以选择性实施保膀胱治疗方案。可以和我们分享一下您的看法？临床上到底该如何选择最优的治疗决策呢？
4.请问我国膀胱癌目前的诊疗情况如何？您认为未来还有哪些挑战？
个体化LN清扫是目前膀胱癌诊治的最佳诊疗策略
膀胱癌LN转移与肿瘤的临床分期和分级有很大关系，低级别和较早期的肿瘤发生淋巴结转移的几率比较低，随着膀胱癌级别的增加，淋巴结转移的风险也在递增。如下表：
目前术前影像学检查包括CT、MRI甚至PET-CT对准确判断膀胱癌有无发生局部甚至远处淋巴结转移作用有限，因此，术中探查情况及术后病理学检测结果对准确判断患者肿瘤分期意义重大。期间，行PLND术中获得的淋巴结数目对病理科判断MIBC有无淋巴结转移至关重要。
目前文献报道的PLND手术获得的淋巴结数目差异巨大，一方面是受术者对肿瘤分期及手术范围的把握、对手术标本的送检方式（例如整块切除还是分别切除后装袋送检）的影响，同时也取决于病理科医生对标本的处理方式、判断经验。
但不容置疑的是，手术获得淋巴结数目越多，判断MIBC是否发生淋巴结转移的准确性越高。就这点而言，扩大PLND所带来的总淋巴结数目的增加会不容置疑将增强病理诊断的准确性。
而LN清扫的范围则要根据临床的分期和肿瘤的分级来确定，对于非肌层浸润性膀胱癌可以实施标准清扫或扩大清扫，对于局部晚期的患者，我们需要做超扩大清扫。按照这样的原则，我们可以准确地把握淋巴结转移的情况，对于患者的预后也有很大帮助。
周芳坚教授认为，目前是否进行LN清扫还存在争议，有很多病人，切的太少就无法发现LN转移，但实际上已经发生了LN转移，而扩大清扫患者是否获益也没有达成共识。所以，个体化的LN清扫是目前最佳的策略。
“保膀胱”需确保切除干净且三联综合治疗齐上阵
在尝试进行保留膀胱的治疗方式中，要根据患者的个体差异选择合理的手术方案是膀胱癌治疗的关键。目前，国内外学者尝试的保留膀胱的手术治疗方案主要包括：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、钬激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）、部分膀胱部分切除术等。
周芳坚教授说，对于保留膀胱的治疗，目前已经有部分共识达成，首先保留膀胱的手术一定要确保肿瘤能够切干净，肿瘤的位置一定不要在输尿管的周围，否则很难将其切除干净。其次，要强调手术、化疗和放疗三联综合治疗齐上阵。另外，放疗需要设备和良好的技术，对靶区的设置和剂量的分布要求较高，医院不要贸然进行保膀胱治疗的尝试。
膀胱癌治疗依然有很长的路要走
我国地域广大，医院膀胱癌诊疗水平参差不齐，诊疗规范也不到位，医院有义务对诊疗规范进行推广；
电切和病理检查的质量非常重要，如果在电切标本中没有见到肌肉，那么就无法判断到底是非肌层浸润性膀胱癌还是肌层浸润性膀胱癌，则必须进行二次电切，这对后期的综合治疗策略有很大影响。
局限性肌层浸润性膀胱癌是否要进行保膀胱治疗，目前还没有非常好的办法可以确保保膀胱治疗的效果；
对于转移性膀胱癌，以前只有以顺铂为基础的化疗，现在有免疫治疗，特别是PD-1和PD-L1通路抑制剂和化疗的联合应用，让我们看到了一丝曙光。
因此，我国膀胱癌的诊疗依然有很长的路要走！
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