专家述评颅脑外伤的急诊室救治
???????????
颅脑外伤(trauamticbraininjury，TBI)严重威胁人类健康，尤其是重型TBI的病死率目前仍然维持在35％左右。有分析认为，年TBI可能超过癌症和心脑血管疾病成为全世界第一大死因。在TBI患者的救治过程中迅速合理的急诊室处理是提高救治水平的关键。目前，TBI的主要致伤原因是交通意外，本文主要针对交通意外所致TBI的急诊室救治进行分析。
TBI发生后，脑组织损伤可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性脑损伤发生于外部暴力作用的瞬间，是TBI病理生理改变的基础，其特点和严重程度由致伤因素和机制决定，仅能采取相应措施预防和后续治疗；而继发性脑损伤是在原发性损伤的基础上，继发出现的神经病理改变，是医疗救治的重点。导致继发性脑损伤的主要原因可归结为局灶性因素(如血液刺激、脑挫裂组织水肿、颅内压增高等)和系统性因素(如休克、低氧血症等)。故急诊处理的关键是治疗原发性损伤，阻断或减少继发性脑损伤的进展，保护脑组织。TBI患者的急诊室要有专业团队，建立绿色通道，处理要求快速、准确、全面。根据大量的临床实践经验结合相关的循证医学证据，TBI患者的急诊室处理分为初步诊查和深入诊查。
一、初步诊查初步诊查是指在TBI患者送达急诊室后医护人员立即对伤情进行的分析判断与处置，其目的是为了快速了解伤情，及时处理致命病症，它既是急诊室诊断的开始，也是进一步救治患者的基础。为了防止疏漏，可按照英文字母“ABCDE”顺序进行(表1)。
1.气道(airway，A)：评估患者气道通畅情况，清除阻塞患者呼吸道的分泌物、异物(如可能脱落的假牙等)、胃内容物及血块。TBI后意识障碍严重的患者(GCS≤8分)，应尽早进行气管内插管或气管切开，并进行机械通气辅助呼吸。合并面部及气管损伤的患者可适当放宽气管内插管的临床指征。进行气管内插管时，对可能合并颅底骨折的患者禁止采用经鼻插管，仅可选择经口途径。此外，在插管操作过程中应确保颈椎中立位，以防可能的颈椎损伤。
2.呼吸(breathing，B)：评估患者呼吸功能，观察双侧胸廓是否对称，呼吸动度是否一致，双肺呼吸音是否存在。若患者出现连枷胸、气胸、血气胸表现，应立即予以吸氧及其他专科处置，并纠正低氧血症及高碳酸血症。注意应保证血CO2浓度在适当范围内(动脉血CO2分压在30-35mmHg)，浓度过高可能增加颅内压，过低可能导致脑供血不足。循证医学研究显示，预防性过度换气导致血CO2的浓度过低，将增加TBI患者的病死率。
3.血液循环(circulation，C)：评估患者循环功能，立即检查并记录血压、心率，必要时可予以持续动脉压监测。若患者存在活动性出血(如头皮挫裂伤)，应立即采取加压包扎、缝合等措施止血。对于体表无明显出血而血压下降、心动过速，尤其是经补液扩容治疗后血压仍无明显升高的患者，需高度警惕胸、腹脏器等其他深在部位的出血。对于伤情严重的患者，在密切监测血压的同时，应积极建立静脉输液通道，若血压下降，可进行静脉补液治疗，以维持正常血容量(避免收缩压＜90mmHg)。
TBI患者出现血压增高、脉压差增大、脉搏徐缓、呼吸深慢等Cushing综合征表现，则应警惕颅内压的增高。延髓功能衰竭的濒临死亡患者也可出现心动过缓。低血压伴心动过缓多提示神经源性休克，常与脊髓损伤相关，此时的治疗主要以升压药物为主，而非大量静脉补液。
4.神经功能障碍(disability，D)：评估患者神经系统功能，患者生命体征平稳后，应迅速开始神经系统检查，包括GCS评分、脑神经、感觉和运动功能检查。需要注意的是低血压休克可导致患者意识不清，只有经抗休克治疗后进行的GCS评分才能正确反映患者神经系统损伤所致的意识障碍。此外，饮酒、吸毒、伴复合伤等因素也可能影响神经系统功能的评估。创伤所致的痫性发作后出现的神经功能障碍会持续数分钟至数小时，需与原发性或继发性脑损伤所致的神经功能障碍相鉴别。
5.暴露(exposure，E)：评估患者复合伤情况，对于神志不清、受伤机制不明的TBI患者，为了全面评估受伤状况，需充分暴露患者全身，以免体格检查疏漏。仔细检查患者颅面部是否有压痛及畸形。注意固定患者颈部，并采用“滚木式平衡翻身法”侧翻患者，充分暴露背部，并仔细触诊脊柱是否存在压痛和畸形。在暴露检查中应注意保暖，避免体温过低。
二、深入诊查1.病史采集：病史采集对患者伤情的判断及治疗方案的选择尤为重要，应充分向患者、家属、现场急救人员询问患者病史并做客观记录。为了避免疏漏可按英文“AMPLE(充分的)”字母顺序采集病史，即过敏史(allergies，A)、用药史(medications，M)、既往史(孕龄妇女含妊娠史)(pastmedicalhistory，P)、最近进食史(lastmeal，L)、受伤经过(events，E)。注意不要忽视受伤过程及事故现场信息的采集。此外，患者病情进展情况也是判断伤情的重要线索，如典型的硬膜外血肿意识障碍的演变过程表现为：昏迷-中间清醒期-昏迷，即患者伤后因原发性脑损伤较轻，出现短暂昏迷后神志恢复，但伴随硬膜外血肿量逐渐增多，患者因出现脑疝而再次昏迷。
2.全身体格检查：首先再次评价患者的意识状态，在行GCS评分之前需确保患者无低血压或使用可能影响神志判断的药物。患者经抗休克治疗生命体征平稳后进行的GCS评分，才对患者的伤情及预后判断有意义。通常情况下，若患者已行气管插管，无法行语言评分，则在GCS评分数字后面加上“T”。例如，患者带气管内插管到达急诊室，呼唤睁眼，刺痛定位，则GCS评分为：8T。此外，GCS评分以每项最佳评分为准，如患者一侧出现去皮质状态、对侧出现去脑强直，则运动项目评分为3分，而非2分。复苏后患者的GCS评分下降，高度提示继发性脑损伤。GCS评分中运动评分较为准确，与患者病情及预后密切相关，应予以重视。
另外，还需仔细检查患者头部是否有头皮损伤、血肿、头颅凹陷变形。再次检查瞳孔及眼球各向运动并摘除隐形眼镜。瞳孔大小、对光反射情况及患者年龄是判断伤情及预后的重要指标，眼外伤后若出现同侧瞳孔散大、直接对光反射消失、间接对光反射存在，提示伤眼原发性视神经损伤；无明显眼外伤，单侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失，则高度提示同侧海马沟回疝。若一侧眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外展外斜固定，则提示动眼神经损伤。双侧瞳孔散大通常见于：缺氧、低血压、双侧动眼神经损伤或濒危状态(注意是否使用了散瞳药物)。双侧瞳孔缩小多为药物所致，也可见于脑桥损伤。一侧瞳孔缩小伴同侧眼睑下垂，提示Horner综合征，应注意排除颈动脉夹层动脉瘤。检查患者是否存在脑脊液耳漏或鼻漏，仔细检查鼓膜是否有损伤，一侧周围性面瘫伴同侧乳突部皮下血瘀斑(Battle征)提示中颅窝底骨折；眶周皮下及球结膜下瘀血斑(熊猫眼征)提示前颅窝底骨折。检查气管是否居中，双侧颈动脉搏动是否良好，有无明显杂音。检查有无明显颈部软组织肿胀、颈静脉怒张。颈后部疼痛或棘突序列不良，提示脊柱损伤，要特别注意脊髓是否受累。对胸、腹、骨盆、四肢进行详细的体格检查，尤其是伴有低血压的TBI患者。
急诊医生应掌握不同种类脑疝的临床表现。海马钩回疝可表现为同侧瞳孔散大，并因受压大脑脚的侧别不同，出现瞳孔散大、对侧肢体偏瘫或同侧肢体偏瘫。枕骨大孔疝的临床表现为患者烦躁或昏迷加深、生命体征紊乱、呼吸变慢，可突然呼吸心跳同时停止或呼吸越来越慢直至停止，而心跳仍可维持数分钟后停止。颞叶钩回疝和枕骨大孔疝均可导致脑干移位出血，出血多位于脑干腹侧中线旁，也称为Duret出血。而弥漫性轴索损伤导致的脑干出血常见于四叠体的背侧。
值得注意的是，TBI患者合并其他部位的复合伤是导致病情加重、救治困难的另一重要因素。以交通伤为例，研究发现：超过50％的重型TBI患者合并其他部位的复合伤，32％的患者合并骨盆或长骨骨折，23％的患者合并胸外伤，22％的患者合并颌面部骨折，7％的患者合并腹腔脏器损伤，2％的患者合并脊柱损伤。因此在深入诊查时，需要各专科医生共同协作。
3.影像学检查：头颅CT平扫检查是急性TBI患者的首选影像学检查。为了不浪费医疗资源，对于伤后无意识障碍、无逆行性遗忘、神经系统症状轻微、急诊室神经系统查体正常的患者可暂不行头颅CT检查，除此以外的TBI患者均应在伤后尽早进行头颅CT平扫检查。头颅CT检查可通过调节窗宽和窗位进一步观察颅内微小病灶，通过骨窗位观察可以更清晰地显示颅骨骨折。由于骨容积效应，后颅窝病变CT平扫常显示不清，必要时需配合头颅MRI检查。
单次头颅CT检查仅能反映检查前出现的病理改变，随着伤后时间的延长，患者还可能出现新的继发性病理变化。因此，应动态分析头颅CT检查结果，如患者头痛、呕吐等症状体征进行性加重时，应及时复查头颅CT。如CT检查结果与出现的局灶性神经功能障碍不符，则要高度怀疑颅内血管损伤的可能，必要时可考虑行CTA或DSA检查。颅内小的挫伤及出血灶CT显示不清时，为明确诊断可进一步行MRI检查。
三、TBI患者的院前临床风险评估为了快速、高效地开展TBI的急诊室救治，临床医生可根据患者的临床特征进行风险评估，尤其是在群伤患者的救治时，科学分类将有助于保障患者的安全，提高救治质量(表2)。
四、TBI患者的急诊处理所有患者在初步诊查和深入诊查的同时，均应根据患者身体状况的不同及时进行相应处置，如吸痰、吸氧、气管插管或气管切开、伤口止血、抗休克治疗等。对体表存在伤口者应及时注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白。
1.低危患者的处理原则：低危患者一般可院外观察，但应符合下述条件：(1)GCS评分为15分；(2)急诊室神经系统查体正常；(3)头颅CT检查未见明显异常。此类患者大多仅有头痛、头晕、乏力表现，但急诊医生应充分告知患者及家属若出现医院就诊。
2.中危患者的处理原则：中危患者一般均有或曾有意识障碍，可出现逆行性遗忘，临床表现复杂，病情变化快，可根据不同的临床特征选择处理方案：(1)院外观察，定期复诊：患者应符合下述条件：①GCS评分≥14分；②除有轻度头皮挫裂伤、头皮血肿外，急诊室神经系统查体未见异常；③头颅CT检查颅骨及颅内无明显异常；④患者有家属陪伴，可密切观察患者的病情变化，且观察地附近有就医条件。同时急诊医生应充分告知患者及家属，患者若出现下述情况，应立即就近诊治：①不能被唤醒或意识障碍程度加深；②头痛加剧伴呕吐；③言语含糊不清，行为异常；④感觉异常，肢体无力或抽搐；⑤头皮损伤部位肿胀迅速增大。(2)在观察室或住院观察：除可以院外观察的患者外，中危患者原则上均应在观察室或住院观察。特别是伤后时间短、伤情尚不稳定、年龄＜2岁的中危患者。此类患者病情有可能突然恶化或进一步加重，应密切监测生命体征、神志、瞳孔等变化，必要时动态复查头颅CT。
3.高危患者的处理原则：对于高危患者，除立即进行生命体征监测、吸氧、止血、气管插管或切开、颈托固定颈部等紧急处理外，对合并胸、腹损伤及肢体骨折者还应及时进行相关的专业处理。如发现颅内血肿、挫裂伤、水肿等颅内占位病症及脑疝时，应紧急给予甘露醇等脱水药物降低颅内压，尽快完善术前准备(以备紧急手术的需要)，并迅速将患者转入神经重症监护病房(NICU)。
4.极高危患者的处理原则：极高危患者生命垂危，呼吸、循环衰竭，生命体征难以稳定，转运过程中风险极高，应立即组织相关学科协作现场救治，稳定患者生命体征，再争取机会将患者转入NICU救治。
中华神经外科杂志年7月第31卷第7期
作者：张建宁（医院神经外科天津市神经病学研究所）
神经病学俱乐部ub神经病学俱乐部，立足一线临床，服务神经科同行，助力神经病学天天向上
赞赏
