文献翻译阴囊急症超声综述上篇
阴囊急症超声综述
医院超声科许燕
阴囊急症.影像.睾丸扭转.睾丸炎.附睾炎
摘要：
1.病史和体格检查在导致阴囊急症的可能病因的鉴别诊断中并不总是可靠的，影像学手段对诊断来说是必须的。
2.扭转和感染的鉴别诊断是临床紧急情况。
3..感染是成人阴囊疼痛最常见的原因。
4.阴囊急症还有几种少见病因。
阴囊急症，是阴囊的急性疼痛性水肿，属于急诊科的常见疾病，诸多病理情况应考虑到：扭转、感染、外伤、嵌顿性腹股沟斜疝、节段性梗死、出血、血管炎症、疝手术后并发症。扭转和感染是阴囊急症的最常见原因，感染在成人中常见，扭转（无论是睾丸扭转或是睾丸附件扭转）在儿童中多见。
病史和体格检查对阴囊急症的鉴别诊断是不足的，影像学检查是必需的，高分辨率超声是阴囊急症的最佳诊断手段，它能够评价睾丸的解剖结构细节，在多普勒技术的帮助下，能够提供阴囊血流灌注信息，大多数情况下，能够明确诊断，指导合理治疗。在部分病例，尤其是需明确诊断是乏血供还是少血供的局灶性睾丸病变时，超声造影已被证明是有用的。
本文概述非创伤性睾丸急症的二维超声以及多普勒表现。
睾丸扭转
扭转和感染的鉴别是临床急症。依据扭转的程度，睾丸梗死可以在短时间内发生，所以需要紧急干预。病史和阴囊查体不一定发现扭转的典型迹象，影像学手段对于扭转和感染以及其他病因鉴别是必需的，睾丸挽救成功依赖于两个因素：缺血持续时间和扭转程度。如果在发病后6小时内复位睾丸挽救成功率%，如果在6-12小时内复位，睾丸挽救成功率70%，如果在12-24小时内复位，睾丸挽救成功率20%。扭转程度不仅在-度之间甚至更多。精索扭转较轻病例因会首先影响静脉和淋巴回流，再导致动脉闭塞，睾丸梗死发生较晚；扭转较重病例会在短时间内导致动脉闭塞和睾丸梗死。以上两种类型扭转可发生在鞘膜外或鞘膜内。
鞘膜外扭转
精索鞘膜外扭转发生于鞘膜外，睾丸及其引带均不固定，可自由扭转，这种扭转几乎均发生于宫内或新生儿期。婴儿常表现为阴囊水肿、皮肤发红、受累侧呈质硬肿块样，需要外科急症手术。在一些能立即外科手术的研究中报道睾丸挽救成功率为40%左右。超声下，睾丸增大，回声不均，周边呈细窄的高回声，多普勒显示内部无血流信号。因为观察新生儿睾丸内的低速血流参数必须调至最优化，所以多普勒检查需要正确的操作（包括提高增益、减低壁滤波、降低脉冲重复频率、用高分辨率的探头）。对侧睾丸可以用来对比（用短轴切面，双侧睾丸可以在同一幅对象中同时观察），但应记住2%病例可以发生双侧扭转。
鞘膜内扭转
鞘膜内扭转发生在鞘膜内，是最常见的类型。青少年时期多见但可发生于任何年龄组。睾丸钟锤样畸形扭转发生率增高。这种畸形中，睾丸膜不是附着于其后外侧缘，而是鞘膜完全包绕睾丸、附睾和精索远端，导致睾丸壁层鞘膜在精索止点过高而容易扭转。本型有研究报道患病率12%，受累病例双侧扭转发生率占89%，超声可以发现精索远端有少量液体包绕。
在可疑病例的体格检查中，患侧睾丸应和对比侧比较，因为不对称的表现对诊断有帮助。然而仍需注意的是，鞘膜内扭转也可为双侧性的。
二维超声的表现依据检查时间和症状发作时间长短而不同。疼痛后立即检查，睾丸可表现为正常，但随着进展，睾丸水肿，回声减低。在4-6小时后，睾丸增大呈低回声，24小时后，睾丸因淤血、出血、凝固性坏死而呈不均质回声。
腹股沟管外环口处扭转的精索可以辨认出，当发现扭转的精索呈“漩涡征”时，是诊断扭转的特异性征象。
在扭转的第一阶段睾丸二维超声可表现为正常，需要用多普勒来评估睾丸血流灌注。虽然成人高危扭转严重性不及小儿，但在成人睾丸扭转中仍需要优化多普勒参数以观察睾丸内缓慢血流，睾丸内血流情况依赖于扭转的程度。在高度扭转病例中，睾丸血流完全缺失，彩色多普勒仅显示其周边血流，在低度扭转中（最初是睾丸静脉阻塞），睾丸内仍可观察到动脉血流，通常较对侧正常睾丸内血流数量少。单独应用彩色多普勒诊断睾丸扭转敏感性86-94%，特异性96-%。为了减少假阴性，应联合应用频谱多普勒：因为睾丸的静脉回流受阻，舒张期血流速度减低或消失，低度扭转中残余动脉血流呈现高阻频谱波形，阻力指数升高。再重申，患侧和对侧比较不对称的表现有助于诊断。
睾丸扭转可以短暂发作或复发，有些自发复位病人呈急性睾丸疼痛后症状很快消失，经常报告以前有类似情况发作。如果在此类病人疼痛后不久即给予超声检查，睾丸增大水肿，呈低回声这些充血变化可被观察到，结合病史可以与感染相鉴别，正确辨别扭转/复位的变化是防止复发，进行外科探查和睾丸固定术的指征。此外在缺血阶段，睾丸可发生节段性梗死，通常为低回声，无血供或乏血供，呈楔形，当不能明确时，可通过超声造影来明确诊断。
图1，5岁男童睾丸钟锤样畸形，左侧阴囊积液，长轴切面显示精索远端液体环绕（箭头）。E，附睾SC，精索T，睾丸
图2，27岁男性，右侧睾丸疼痛持续24小时，阴囊超声检查（A）短轴切面示右侧睾丸肿胀，内部回声不均。（B）睾丸内血流消失，仅在阴囊壁内显示少量血流，扭转经外科手术证实。
图3，16岁男性，右侧阴囊疼痛持续4小时，双侧睾丸长轴切面。（A）入院时，右侧睾丸轻度肿胀，回声尚正常，内部少量血流，与左侧比较，血流显著少于对侧。（B）右侧睾丸在外科术后2天显示内部血流与左侧比略增多，应该能被挽救成功，阴囊壁仍呈水肿。
附件扭转
睾丸附件和附睾附件都是胚胎期中肾管和中肾管旁的退化残迹。各自位于睾丸和附睾头的上方，超声下都可见，尤其周边有少量积液时。睾丸附件是位于睾丸和附睾之间的直径约5mm的卵圆体，呈等回声，偶尔囊性。附睾附件大小类似睾丸附件，但更常有蒂。在儿童或青少年的阴囊急症中，附件扭转不少见，其鉴别诊断很重要。明确诊断意味着该病人不需要外科手术治疗。体格检查中典型表现为睾丸表面可触及的小而硬的结节，有时透过皮肤呈紫蓝色结节，也叫“蓝点征”。超声下，睾丸结构及血流正常，扭转的附件毗邻睾丸，呈回声不一的结节，附睾头可反应性肿大，阴囊皮肤也可水肿，睾丸正常是与睾丸扭转鉴别的关键点。彩色多普勒条件下，扭转的附件内部无血流信号，周边血流信号可增多。根据扭转发生的时间长短不一，附件内回声不一。Park和他的合作者发现在疼痛发生24小时以内，附件内部呈低回声，24小时后，呈等回声或高回声，该变化可能因随着时间进展，附件出现凝固性坏死或出血导致。此外，在附件呈低回声时，较呈等回声或高回声期，手法复位更容易成功。
图4，3岁男童阴囊疼痛持续5小时，右侧睾丸短轴切面彩色多普勒，睾丸大小、形状、血流分布正常，扭转的睾丸附件（箭头）呈小的低回声无血供结节，周边血流增多。T，睾丸
附睾和睾丸类
成人阴囊急症最常见的原因是阴囊感染性疾病，感染途径来源于泌尿系病原体经射精管和输精管逆行传播，首先累及附睾尾部，然后向体部和头部延伸，20%-40%病例可以直接传播引起睾丸炎症。年龄小于35岁的成年男性中，诸如沙眼衣原体和淋病双球菌病原体经性传播方式常见，在青春期前男性和年龄大于35岁成年男性中，大肠杆菌和奇异变形杆菌感染多见。在灰阶超声下，附睾受累部分肿大，呈低回声，也可见高回声，和局部出血有关，常伴有阴囊壁增厚水肿。在彩色多普勒超声检查中，肿大的附睾内血流信号增多，观察血流时，双侧对比更有帮助。当炎症波及睾丸，可以通过睾丸肿大，内部回声不均，彩色多普勒显示其内部充血而确诊。多普勒技术操作适当情况下，睾丸内血流直线走行，频谱多普勒较正常睾丸血流阻力减低，而且，睾丸内静脉血流更易显示。在正常情况下，这些异常情况组合在一起表明感染性疾病，但是临床实践中也可遇到睾丸内类似结节的局灶性病变，由于局灶性感染导致，或者因为弥漫性病变的不均质分布导致。虽然CDFI显示大多数睾丸肿瘤内血管走形不规则，和睾丸炎血管直行不同，然而情况并不总是这样，局灶性睾丸病变应随访至病变消失，排除肿瘤性病变。当感染严重或未治疗，睾丸附睾类可以发生合并症，如鞘膜积脓、脓肿形成或睾丸梗死。鞘膜积脓，定义为鞘膜腔内脓液形成，由于感染突破脏层鞘膜导致，超声上可以通过阴囊里的充满纤细分隔和碎片回声的积液来诊断鉴别。附睾内脓肿容易辨认，低回声区域内常伴无回声积液，一般位于附睾受累区域，周边血流增多，常位于附睾尾部。睾丸内脓肿较难诊断，因为回声多变，通常呈复杂性病变，壁不规则，内部回声减低，CDFI周边血供较多，但也有实性回声，内部呈混合回声，周边回声稍强，但CDFI显示内部无血供，通过超声造影确认内部无血供和乏血供肿瘤鉴别来可以增强诊断信心。虽然罕见，但睾丸梗死是睾丸类的严重并发症，在伴有严重水肿情况下，因受睾丸白膜束缚，睾丸静脉明显受压形成静脉性梗死。病灶可弥漫性或呈局限性，通过多普勒检查发现血流信号消失或明显减少，频谱多普勒可显示睾丸内血流舒张期流速减低或呈反向，超声造影亦有助于明确诊断受累区域内血供消失。
图5，（A）37岁男性阴囊疼痛、触诊压痛，左侧阴囊宽景超声成像，附睾尾部肿大，回声减低。（B）CDI示内部血流丰富（箭头）T，睾丸（B）箭头指向为血流丰富处。
图6，70岁男性，表现为右侧阴囊疼痛，水肿的睾丸附睾炎的多普勒超声。（A）睾丸、附睾肿大，血流增多，周边少量液体并纤细分隔。（B）睾丸内静脉血流容易探及。
图7，52岁男性睾丸附睾脓肿，附睾尾部长轴切面。（A）脓肿（箭头）呈小片状低回声。（B）CDI显示脓肿周边血流增多。
图8，47岁男性，右侧睾丸疼痛、发烧、睾丸内肿胀。（A）超声示睾丸上极回声不均，内有新月形低回声区（箭头）（B）CDFI示两个边界不清的低回声区，周边血流丰富。（C）超声造影明确显示无血供坏死区，边界不规则，较CDFI显示区域小。
图9，（A）58岁严重睾丸附睾炎男性阴囊短轴切面，右侧睾丸水肿，回声减低，周围液体包绕，液体内纤细分隔。（B）睾丸内只显示1根血管，且舒张期反向血流。（C）睾丸组织学活检示水肿、坏死、充血（苏木精伊红染色，X10）
阴囊急症的少见疾病
腮腺炎病毒性睾丸炎
众所周知，睾丸炎是腮腺炎的并发症，18%腮腺炎病例在腮腺受累1周后即可发生。但是，本型睾丸炎也可无腮腺受累，70%为双侧受累及，出现感染症状，如疼痛、敏感、阴囊发红。超声检查显示睾丸炎性病变：肿大、回声减低、CDFI显示血流增多。当不伴有附睾炎时，睾丸炎应考虑到腮腺炎病毒性睾丸炎可能。该病最常见的病理改变为间质型，即睾丸间质水肿，单核细胞浸润，因睾丸内压力增大导致40%-70%病例睾丸萎缩，可能导致37%-87%病例继发不育症。
阴囊壁感染
阴囊壁蜂窝织炎在肥胖、糖尿病、免疫功能不全病人中常见，超声显示阴囊壁增厚，CDFI显示壁内血流增多，可形成脓肿，呈边缘不规则的低回声区，内部回声低。阴囊壁炎症在严重睾丸附睾炎中也可发生，感染由睾丸波及鞘膜腔和阴囊壁导致。
图10，（A）65岁男性，阴囊水肿、疼痛、触诊压痛，睾丸短轴切面显示内部回声不均，脓腔形成（箭头）；睾丸周边积液环绕，阴囊壁筋膜局部中断，脓肿延至皮下组织内（箭头）。（B）睾丸组织学活检显示坏死（苏木精伊红染色，X20）
Fournier坏疽
Fournier坏疽是一种潜在致命性由多种病原体导致的会阴部、肛周、阴囊壁坏死性筋膜炎，感染导致闭塞性动脉内膜炎，导致皮肤、皮下血管坏死。糖尿病和酗酒为诱因，临床诊断基于阴囊肿胀、疼痛、充血、瘙痒、发热、触诊捻发音。影像学检查只在临床不清或疑难病例，超声显示阴囊和会阴部皮肤增厚、内部因含气体为强回声，后方因混响效应产生边缘不清的杂乱声影。睾丸、附睾内部结构和血流正常，因睾丸血供和阴囊壁血供来源不同，虽然超声能够诊断Fournier坏疽，但CT检查更合适，因为CT更能显示皮下气体的弥散范围，液体积聚和肿胀范围。病变是否蔓延至盆腔和腹膜后，指导外科清创病变组织。
图11，（A）72岁糖尿病男性，阴囊水肿疼痛，阴囊超声宽景成像，双侧睾丸正常，阴囊壁弥漫性增厚，睾丸后方可见气体产生的强回声和混响效应（箭头），（B）CT平扫显示阴囊壁增厚，软组织内出现气体。
部分性睾丸梗死
部分性睾丸梗死是引起睾丸急症的少见病因，难于同其他引起阴囊急症的疾病鉴别，在影像学手段在睾丸急症广泛应用之前，往往是睾丸切除术后才能诊断，然而，基于典型图像表现和肿瘤标志物阴性的可靠诊断，目前推荐可仅做随访，不用手术。部分性睾丸梗死常见于血液高凝状态、血管炎、扭转、外伤、感染、医源性血管损伤情况，在无明显诱因病人中为特发性睾丸梗死，病变常发生于睾丸上极，可能因为此部分血管畸形的原因，部分作者发现易发生于左侧，但目前数据有矛盾之处。超声上，典型的部分性梗死描述为实性、椭圆形或楔形等回声的片状外观，部分病例中可见多个片区被含有血管的间隔组织分开。梗死区域在早期较周围组织呈高回声，等回声或混合回声，CDFI显示无血供或血供显著减少，如果梗死区域呈圆形，血供没完全消失时，与少血供肿瘤难以鉴别，超声造影有助于此类疾病鉴别，可以更好地显示病变轮廓和形态学特点，提供病程中缺血状态证据。当病变中仍可见小血管时，超声造影可以显示是起源于白膜处向心性睾丸动脉还是睾丸肿瘤新生血管。MR强化上内部血流消失，周边增强被认为是该病的特征性表现。然而连续超声造影研究显示后者在早期仅8%病例出现，而在短期随访（2-17天）86%病例可出现，亚急性睾丸梗死组织活检，提示周边强化可能由肉芽组织和梗死小叶周边新生血管导致。长期随访经常发现梗死区域缩小，内部新生血管出现，最后病灶消失或呈三角形的低回声瘢痕。作者相信，在临床实践中，当二维超声和彩色多普勒疑诊部分性睾丸梗死时，需要造影（如MR强化、超声造影）来排除少血供睾丸肿瘤，连续多普勒检查可以记录疾病的恢复过程。
图12，（A）33岁急性阴囊疼痛左侧睾丸短轴多普勒，现多片低回声区，被有血供的组织分隔。（B）超声影像证实低回声内无血供，比多普勒显示区域大。（C）6月后随访显示睾丸内瘢痕回声，其内出现血流信号。
图13，（A）47岁急性阴囊疼痛睾丸长轴切面，内见一三角形略高回声区，内部无血流。（B）超声造影证实此区域内无血流（箭头示），但睾丸下极仍可见到虽减少但仍存在的血流。
本资料原文来自UltrasoundClin8()–
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