护理改进Fontan术医治内脏异位综
本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(04):-
作者：龙艳，廖新息，胡桂梅
摘要目的
总结对15例Fontan手术医治内脏异位综合征患者的术后护理经验。
方法
Fontan手术是内脏异位综合征主要的手术方式，术中均采用心外管道建立下腔静脉-肺动脉连接。术后患者易出现肺动脉高压、心律失常、蛋白丢失性肠病、持续性胸腔积液等并发症，手术风险大。通过体位护理、呼吸机气道管理和并发症护理，为患者提供良好的康复条件。
结果
15例患者经精心的医治与护理，术后早、中期结果良好，无住院死亡，1年随访死亡1例。
结论
有针对性的、个性化的术后护理有利于Fontan手术患者顺利康复。
微内脏异位综合征常合并各种复杂先天性心脏病，根据心耳形态结构，可分为左心房异构和右心房异构。左心房异构常合并多脾，右心房异构常合并没有脾。内脏异位综合征的外科医治风险大，左心房异构的5年生存率约为65％～84％，右心房异构的5年生存率约为30％～74％[1]。单心室矫治是此类患者主要的手术方式。现总结我院改进Fontan术医治15例内脏异位综合征患者的术后护理临床经验。
1临床资料1.1一般资料
自年9月至年7月，共15例内脏异位综合征患者在我院完成改进Fontan术。男10例，女5例，年龄3～10岁。体质量为（16.6±4.9）kg。右心房异构11例，左心房异构4例，所有患者均合并复杂心内畸形。术前均行心脏超声心动图、心脏计算机断层扫描成像（CT）和腹部彩色多普勒超声检查。其中合并完全性房室间隔缺损9例，三尖瓣闭锁3例，二尖瓣闭锁1例，中度以上房室瓣反流3例，完全性肺静脉异位引流9例。
1.2方法
自年9月至年7月，共15例内脏异位综合征患者在我院完成改进Fontan术。男10例，女5例，年龄3～10岁。体质量为（16.6±4.9）kg。右心房异构11例，左心房异构4例，所有患者均合并复杂心内畸形。术前均行心脏超声心动图、心脏计算机断层扫描成像（CT）和腹部彩色多普勒超声检查。其中合并完全性房室间隔缺损9例，三尖瓣闭锁3例，二尖瓣闭锁1例，中度以上房室瓣反流3例，完全性肺静脉异位引流9例。
1.3结果
无住院死亡，末梢血氧饱和度由73%±12%升高至91%±5%，随访5年，死亡1例，该患者行一期改进Fontan术后出现延续浆膜腔渗漏，大量心包、胸腔、腹腔积液，术后1年反复出现严重腹泻，因蛋白丢失性肠病死亡。余14例患者生长发育良好，近中期死亡率达6.7%（1/15），我院同期62例不合并内脏异位综合征行改进Fontan术近中期死亡为4.8%（3/62）
2术后护理因内脏异位综合征患者病情复杂且危重，术后护理应谨慎，个体化医治是内脏异位综合征外科医治的重要原则。护理进程中应根据患者病情的特殊性，采取相应的护理方法。
2.1体位护理
术后置患者于病床，取上半身抬高45°，下半身30°[4]，有利于静脉回流，增加肺循环血量，减轻外周水肿。术后第2～3天改成半座位，这样的体位亦有利于胸腔引流。
2.2呼吸管理
2.2.1呼吸机的设置本组患者呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排血量。我科采取同步间歇指令性通气（SIMV）及高频、低潮气量的通气方式，以防胸内压增加，影响腔静脉血回流。一般不用呼气末正压（PEEP），以避免加大肺血管阻力[5]。呼吸机用氧浓度为40%～50%，常规应用镇静剂，使患者安静，保持插管在正确位置，如吗啡0.1～0.2mg·kg-1·次-1。每3～4h检查呼吸机参数并复查血气分析，保持血气为过度通气，保持pH值在7.45～7.50或更高，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）20～25mmHg（1mmHg=a），增进肺血管扩大，从而使肺血管阻力下落。待患者的呼吸及循环稳定后，尽快撤离呼吸机，一般采取6～24h，拔管后采取面罩吸氧。本研究中15例患者均是术后初期拔除气管插管，有利于增加肺循环血量和心排血量，保持循环稳定。
2.2.2保持呼吸道通畅气管内吸痰是最经常使用的、行之有效的清除气管内分泌物的方法。本研究患者采取鼻腔插管，妥善固定后记录鼻孔处插管刻度。常规4～6h雾化吸入、肺部理疗一次，按需吸痰。注意动作柔柔，吸痰管质地不能过硬，直径为气管插管的1/2[6]，儿童吸痰负压0.3mPa，以避免负压过大损伤气管粘膜。吸痰前、中、后都要用呼吸囊充分加压给氧1～2min，以减轻吸痰时缺氧。小儿吸痰时间10s，吸痰时如出现心率快，血压不稳定，口唇发绀，则立即停止吸痰，接呼吸机辅助呼吸，待心率、血压稳定及发绀改善后再行吸痰。吸痰后进行肺部听诊，评价吸痰效果。痰液粘稠者用生理盐水气管内滴入。对停用呼吸机的患者，进行雾化吸入，加强肺部理疗，协助排痰。对不能配合的患者，可采用刺激咽喉深处，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出。本组患者年龄均在3岁以上，术后鼓励其深呼吸及有效咳嗽，将痰液轻咳出，鼓励其初期离床活动或床上活动，以减少呼吸道并发症。
2.3容量监测
Fontan手术与其他心脏手术不同之处是在手术后右心系统失去了心室“泵”的作用，要依托较高的中心静脉压来保持肺循环[7]，中心静脉压一般要保持在12～17mmHg。为保证中心静脉压测定数值的准确，每次测压前均需调剂到0点（零点以腋中线为标准）。测中心静脉压的管道不能输血或血浆，以避免管腔内壁粘附血液成份致使管腔不通畅，影响测定数值。在术后2h之内，迅速将中心静脉压和动脉血压稳定在适合水平，术后常规运用多巴胺5～10μg·kg-1·min-1，米力农0.25～1.0μg/kg·min，以增强心肌收缩力，减轻心脏后负荷，下降肺血管阻力，保护心功能，根据血压与中心静脉压高低随时调剂药物浓度及输入速度，血压不低于80mmHg（收缩压）。保持每小时尿量在1～2mL·kg-1·h-1以上。如术后尿量0.5mL·kg-1·h-1且延续2h以上，说明体循环容量不足，应补充胶体液，要及时根据需要补充全血、血浆或白蛋白。
2.4抗凝医治
改进Fontan手术因使用外管道，且管道中血流流速慢，术后易构成血栓。术后第l天开始服用阿司匹林5mg·kg-1·d-1，延续服用6个月，有助于预防血栓形成。本研究中所有患者术后均口服阿司匹林，随访未出现血栓栓塞现象。
2.5并发症的护理
2.5.1心律失常心律失常是术后常见并发症之一，术后需周密监测心电图变化，保持窦性心律，心率在90～次/min为好。避免缺氧、疼痛、发热、酸中毒等可引发心律失常的因素，并注意电解质尤其是血钾的补充及监测，以防因电解质紊乱引发严重心律失常。根据血气分析结果适当补充氯化钾和钙，保持酸碱平衡，出现频繁室性期前收缩，可用利多卡因等延续静脉滴注，有心脏传导阻滞者，术中应留置心脏起搏导线，接临时起搏器，对房室传导阻滞不可恢复者应安装永久起搏器。
2.5.2低氧血症本研究中患者均因肺不张和肺间质水肿等引发肺内动静脉分流，因此，需加强雾化、吸痰，延长呼吸机辅助通气时间。部份患者因术前肺血流量减少致使肺血管发育欠佳，或因肺血流量异常增多致使肺动脉高压，肺血管阻力升高，低氧血症。本研究中有7例患者术后因肺动脉高压予雾化吸入伊洛前列素（万他维），下降肺动脉高压，改良低氧血症。
2.5.3胸腔积液胸腔积液是改进Fontan术后常见的并发症，表现为术后胸腔引流量较多，持续时间较长。部份患者出现胸腔积液，头脸部及下肢软组织水肿，与术后静脉压力增高，淋巴回流受阻有关。术后初期定时挤压引流管，引流瓶接负压吸引器延续负压吸引，视察引流液的色彩、性质和量并记录。血性引流液过量且延续大于4mL·kg-1·h-1，无色彩变淡趋势，应及时报告医生并做好二次开胸止血的准备。术后长时间引流者，每周更换引流瓶，指点妥善固定引流管，避免受压屈曲，保持引流通畅。引流量多时加强利尿，并给予血浆、白蛋白等支持医治。患者术后因手术损伤胸导管或淋巴管易致使乳糜胸，如术后出现胸腔引流色彩由淡红色变成乳白色，提示产生乳糜胸的可能，应及时留取引流液做乳糜实验。乳糜胸严重者，予禁食并肠外营养支持。乳糜液少许者，指点低脂高蛋白饮食，并适当补充白蛋白。本研究中有9例术后产生持续性胸腔积液，其中1例延续长达3月余，1年后因胸腔积液再次入院，住院期间严重腹泻，因蛋白丢失性肠病死亡。
参考文献（略）
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