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神经外科护理常规

一、神经外科疾病一般护理常规

1、评估病人受伤时间、受伤部位、病人的意识状态及瞳孔变化。

2、饮食:指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量及易消化的食物鼓励患者多饮水,多食维生素和水果。

3、体位:根据病情正确安置患者体位,保持患者呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧,保持身体关节功能位。

4、病情观察:监测生命体征,意识状态,瞳孔变化,出入量,发现异常及时报告医生。采取适当的护理措施,准确、及时做好记录。

5、预防并发症:活动受限,长期卧床者,注意预防压疮,坠积性肺炎、泌尿系感染和深静脉栓塞等并发症。

6、引流管的护理:各种引流管切勿扭曲,折叠,受压,保持引流通畅。

7、心理护理:了解患者的心理状态,做好心理护理。

1、加强营养。

2、保持良好的心情。

3、预防再次脑损伤。

4、加强功能锻炼。

二、颅内压增高护理常规

指在安静状态下,侧卧位腰椎穿刺测得的脑脊液压力。成人1.96kPa(mmH2O);儿童0.98kPa(mmH2O)。

1、病人头痛、呕吐的程度及休息状况。

2、引起颅内压增高的各种诱因是否及时解除。

3、病人生命体征、瞳孔、意识状态的改变。

1、给与心理护理,消除病人对疾病的恐惧心理。

2、预防各种引起颅内压增高的诱因:保持大便通畅,避免用力排便。保持呼吸道通畅,避免用力咳嗽;环境安静舒适,减少不良刺激。

3、抬高床头15-30°,利于脑部血液回流,减轻脑水肿。

4、给与持续低流量吸氧,改善脑部缺氧症状。

5、严密观察头痛、呕吐状况及生命体征、意识障碍的变化,有异常及时通知医生。

6、严格控制液体摄入量,详细记录24小时出入量。

7、未明确诊断前禁用冬眠药物及吗啡类止痛药,以免影响病情观察。

1、指导病人多食水果、蔬菜,防止便秘;

2、减少对病人的探视,避免病人情绪过度激动;

3、告知病人颅内压增高各种诱因的预防措施。

三、颅底骨折护理常规

是指颅骨受到暴力作用致颅骨结构的改变。

1、有无颅内感染的迹象。

2、有无颅内出血、颅内压增高、颅内压低综合征。

1、严密观察生命体征,及时发现病情变化。

2、病人取平卧位或半坐卧位,头偏向患侧。

3、保持局部清洁,每日两次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔,消毒棉球不可过湿,以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。

4、预防颅内逆行感染:脑脊液漏者,禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药,禁忌做腰椎穿刺。脑脊液漏严重者,严禁经鼻腔吸痰或放置鼻胃管。

5、注意有无颅内感染的迹象:如头痛、发热等。

6、避免颅内压骤升:嘱病人勿用力屏气、排便、咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏。

7、遵医嘱按时给予抗生素和破伤风抗毒素。

1、指导病人避免颅内压骤然上升的动作。

2、指导病人预防颅内感染的方法

四、颅内血肿护理常规

是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织,引起局部脑功能障碍及颅内压增高,若不及时处理,可导致脑疝危及生命。

1、病人意识状态。

2、病人有无颅内压增高、脑疝等并发症。

3、术后血肿复发的可能性。

1、严密观察病情、观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔等变化,及时发现颅内压增高的迹象。

2、颅内压增高者,积极采取措施降低颅内压,同时做好术前准备。

3、术后注意病情变化,判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象。

4、术后放置引流管应采取头低足高位。保持引流通畅,注意观察引流液的性质和量。

5、术后不使用强力脱水剂,亦不严格限制水分摄入,以免颅内压过低。

1、加强营养,进食高热量,高蛋白,富含维生素、纤维素的饮食。

2、指导患者勿牵拉、扭曲、折叠引流管,保持引流通畅。

五、脑震荡护理常规

指头部受到撞击后,立即发生一过性脑功能障碍,经过较短的时间可自行恢复。

1、病人头痛的性质与程度。

2、病人有无恶心、呕吐、眩晕等症状。

1、向病人讲解疾病的有关知识,缓解其紧张情绪,加强心理护理。

2、疼痛明显者遵医嘱给与镇静、镇痛药物。

3、少数可能合并颅内血肿的病人,密切观察其意识状态、生命体征及神经系统体征。

4、嘱病人保证充足的睡眠,适当进行体能锻炼。

1、介绍疾病相关知识,使病人从思想上消除“后遗症”的紧张和焦虑,保持心情愉快。

2、指导病人加强营养,多食健脑食品(如动物脑、栗子、核桃等)。

六、蛛网膜下腔出血护理常规

多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,称为蛛网膜下腔出血。

1、病人的意识状态。

2、病人头痛的程度。

3、病人対疾病的认识和心理反应。

1、绝对卧床休息4-6周,遵医嘱给予止痛镇静剂。

2、保持大便通畅。

3、观察生命体征及恶心呕吐等变化,做好抢救准备。

4、如癫痫发作遵医嘱给予抗痉剂。

5、遵医嘱使用脱水药时注意观察水电解质平衡,急性期可使用大量止血剂和钙通道阻滞剂尼莫地平等。

6、做好出院指导,如不要情绪激动,过度劳累,女病人1-2年不要分娩等。

1、指导患者进行高蛋白、高热量、高维生素饮食,多食水果蔬菜,多饮水,保持大便通畅。

2、指导患者戒烟酒,加强功能锻炼。

七、脑出血术后护理常规

指原发性非外伤性脑实质出血。

1、病人的意识状态。

2、病人脑出血的位置和量。

1、严密观察生命体征的变化,有异常及时报告医生。

2、有血肿腔引流的患者注意观察引流液的颜色、量,引流袋每24小时更换一次。

3、观察肢体活动情况。

4、注意血压情况,遵医嘱给予准确及时的处理。

5、不能进食者术后3-5天开始鼻饲,注意观察有无消化道出血。

6、保证各种药物按时输入。

7、做好基础护理。

1、指导患者养成正确的排便习惯,多吃富含纤维素的水果和蔬菜。

2、高血压患者,遵医嘱按时规律服药。

3、肢体偏瘫者,加强肢体功能锻炼。

八、脑挫裂伤护理常规

是常见的原发性脑损伤,可发生于着力部位,也可在对冲部位。包括脑挫伤和脑裂伤,前者指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜完整;后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在,合称脑挫裂伤。

1、病人有无意识障碍,及其程度及持续时间。

2、病人生命体征、瞳孔及神经系统体征的变化,有无颅内压增高和脑疝症状。

1、严密观察病情变化及瞳孔变化,必要时专人监护。

2、采取侧卧位,保持呼吸道通畅,给予间断吸氧。

3、若病人呈昏迷状态且呼吸道分泌物较多,宜早行气管切开,及时吸痰。

4、抬高床头15-30,以利颅内静脉回流,降低颅压。

5、瘫痪病人定时翻身更换体位,按摩受压部位,以改善血液循环。

6、不能进食者,给予鼻饲饮食,满足机体的营养需要。

7、注意观察病人有无癫痫的发生。

8、有失语的病人应与病人有效的沟通,及时满足病人的生活需要,并帮助病人语言功能锻炼。

9、视野缺损的病人加强生活护理,外出时应专人陪伴,防止摔伤。

10、注意观察病人的头痛性质及程度,如头痛一度好转后又复加重,提示颅内可能有血肿发生,及时报告医生处理。

11、严重脑挫裂伤病人常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情加重,应查明原因给予及时有效的对症处理。

12、注意观察病人生命体征的变化,有无复合伤的发生。

13、出现脑膜刺激征的病人,应将其安置在避光的病室,避免外界刺激,使病人情绪稳定。

14、严重脑挫裂伤者可采用冬眠疗法、亚低温治疗及巴比妥疗法。

1、指导患者坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1-2年,逐步减量后才能停药。

2、指导患者进行语言、运动等功能训练。

九、气管切开护理常规

十、脑疝护理常规

颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时,颅内各分腔之间的压力不平衡,脑组织从高压区向低压区移位,部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中,导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位,出现严重的临床症状和体征称为脑疝。

1、密切观察脑疝的前驱症状,及早发现颅内压增高。

2、评估GLS意识障碍指数及反应程度。

3、观察瞳孔的变化。

4、观察生命体征的变化。

(一)急救护理

1、立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。

2、协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。

3、消除引起颅内压增高的附加因素。

(1)迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,昏迷患者必要时行气管切开。

(2)保证氧气供给,防止窒息和吸入性肺炎。

(3)保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注。

(4)高体温、水电解质紊乱和酸碱失衡等因素均可进一步使颅内压升高,应予以重视。

(5)呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救。

呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸。

循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能。

药物支持:遵医嘱给予呼吸兴奋剂,升压药,肾上腺皮质激素等综合对症处理。

(6)严格记录出入液量,注意电解质平衡的情况。

(二)术后护理

1、与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体症的变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。

2、体位:术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°-30°每2h更换体位一次。

3、准确执行脱水治疗,记录24小时出入液量,保持水电解质平衡。

4、保持呼吸道通畅,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内分泌物;昏迷患者头偏向一侧,以免舌后坠及呕吐时误吸。

5、鼻饲者在注射前抬高床头15°以防食物返流入气管引起肺部感染。

1、介绍疾病的相关知识,消除病人及家属的紧张焦虑心理。

2、有神经系统后遗症的病人,调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力,鼓励其积极参与功能训练。

脑室引流的护理

脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室,放置引流管将脑脊液引流至体外。常选用非主要半球额角或枕脚穿刺。

通常是抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态,如枕骨大孔疝;治疗脑室内出血;脑室内手术后安放引流管,引流血性脑脊液,减轻脑膜刺激症状,术后早期起到控制颅内压的作用等。

1.任何原因造成的脑积水并发颅内压增高,尤其是急性颅内压增高。

2.抢救急性枕骨大空疝垂危患者时的首选措施。

3.中线和颅后窝占位性病变、脑干损伤、小脑损伤等出现急性颅内压增高患者。

4.丘脑—脑干出血、原发性与继发性脑室出血、外伤性脑出血、蛛网膜下腔出血等。

5.第三脑室、颅后窝肿瘤和枕骨大孔区术后并发出血或/和急性脑积水的抢救,以缓解症状,为进一步治疗赢得时间。

6.脑积水分流术后分流管梗阻。

7.需要做脑室体外引流,并向脑室内注入药物者。

1.术后至少24h内每隔30~60min观察一次患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化并做好记录。注意观察患者有无恶心、头痛、呕吐等颅内压增高症状,如有异常应及时通知医生。

2.引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜,使患者的头部有适当的活动空间,进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当,避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是:引流管的开口(平卧:眼外眦与外耳道连线的中点;侧卧:正中矢状面)需要高出侧脑室平面10-px以维持正常的颅内压。引流袋过高超出颅内压力高度时,脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用;引流袋过低脑脊液引流过快,可致颅内压骤降,易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝,因此引流袋的高度每班必须加强巡视及严格床头交接班,以维持正常颅内压。

3.术后早期禁忌引流过快,以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑瘤内出血(瘤卒中)、脑疝形成。必要时适当提高引流袋平面,减慢引流速度、控制脑脊液引流量。引流量多时,遵医嘱补充液体。

4.脑室引流液的观察:正常脑脊液无色透明、无沉淀,术后1~2天脑脊液可略带血性,以后转为橙黄色,若术后血性脑脊液颜色加深,提示有脑室内出血,应报告医生紧急处理,护士应做好手术准备。每日分泌~ml,特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多,引流量可适量增加。

5、拔管前1天夹闭引流管并密切观察,如患者出现头痛、呕吐等症状,立即报告医生开放引流管。拔管后,如切口处有脑脊液漏,应通知医生及时缝合,以免引起颅内感染。

颅内肿瘤

颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一,分原发性和继发性两大类,可发生于任何年龄,以20-50岁为多。发病部位以大脑半球最多,其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室及脑干。包括:神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及转移性瘤等。主要表现为慢性、进行性加重的颅内压增高、癫痫、意识障碍、进行性运动障碍或感觉障碍、小脑症状等,严重可发生脑疝危及生命。听神经瘤早期可出现耳鸣、耳聋,随后出现三叉神经痛、面神经障碍和小脑病变等症状。颅咽管瘤以生长发育迟缓、多尿等内分泌症状为主要特征,以手术治疗为主,可辅以化疗、放疗等。

1.有无视力、听力的改变。

2.有无肢体感觉障碍及语言不利。

3.有无颅内压增高的临床表现。

4.有无癫痫病史,是否使用药物控制癫痫,有无精神症状。

5.后颅凹肿瘤应注意有无共济失调。

1.清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清、长期卧床机体抵抗力下降有关。

2.疼痛

与手术伤口、术后致痛物质刺激有关。

3.脑组织灌注异常

与肿瘤压迫有关。

4.生活自理能力缺陷

与手术后长期卧床有关。

5.体温过高

与手术有关。

6.有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床和躯体运动障碍有关。

7.恐惧/焦虑/预感性悲哀

与脑肿瘤的诊断及担心手术效果有关。

8.潜在并发症:

颅内压增高及脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作。

9.知识缺乏

缺乏与所患疾病相关的康复知识。

(一)术前护理

1.病情观察:严密观察病情变化,若有发生脑疝的可能,应立即报告医生。保持呼吸道通畅,迅速静脉滴注脱水剂,并留置尿管,以了解脱水效果。做好术前特殊检查手术准备。脑膜瘤患者术前一定充分备血。

2.颅内压增高的护理:颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内高压症状。严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等,导致颅内压骤然增高而发生脑疝。因此,患者应注意保暖,预防感冒;适当应用缓泻剂,保持大便通畅。还可采取以下措施降低颅内压:①使用脱水剂减轻脑水肿;②床头抬高15-30°,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿;③充分给氧改善脑缺氧,使脑血管收缩,降低脑血流量;④控制液体摄入量0ml-0ml/d;⑤高热者立即降温,防止机体代谢增高,加重脑缺氧。

3.对出现神经系统症状的患者应视具体情况加以保护,如防止健忘患者走失;督促癫痫患者按时服药,一般应用抗癫痫药物1周后再手术;运动障碍患者应卧床休息;躁动患者给予适当约束,放置床档,防止坠床、摔伤和自伤。

4.术前保持大便通畅,进食富含纤维素的蔬菜和水果,以避免术后便秘。严重颅内压增高患者禁忌肥皂水灌肠。

(二)术后护理

1.卧位:一般患者清醒后抬高床头15-30°,以利静脉回流。幕上开颅术后应卧向健侧,避免切口受压;幕下开颅术后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位;体积较大肿瘤切除后因颅腔内留有较大的空隙,24小时内手术区应保持高位。

2.严密观察生命体征及肢体活动,特别是意识及瞳孔的变化。术后24小时内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症,表现为患者意识由清醒转为嗜睡或躁动不安,瞳孔逐渐散大且不等大,对光反应迟钝或消失,伴对侧肢体活动障碍加重,同时出现脉缓、血压升高,应及时报告医生。

3.保持出入量平衡,注意补液速度。合理应用脱水剂,可用甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、激素等脱水降颅压。

4.做好脑室引流的护理。

5.胶质瘤术后,为了起到减压的作用,一般将患者颅骨骨瓣去除或游离,成为骨窗或游离骨瓣。骨瓣去除后脑组织外只有头皮保护,易受伤,应加强保护。通过骨窗还可直接观察到颅内压变化情况,如骨窗处张力较大或脑组织膨出,说明颅内压增高,应采取措施降低颅内压。

6.术前有过癫痫病史者,术前和术后均应应用抗癫痫药物,术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注。

7.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放疗。

8.术后患者常出现偏瘫失语,应加强肢体功能锻炼和语言训练。协助患者进行肢体的被动活动,进行肌肉按摩,防止肌肉萎缩和关节畸形。

1.颅内肿瘤引起有关症状是否获得改善

2.患者日常生活需求是否得到满足,有无意外伤害发生。

3.患者尿量是否正常,生命体征是否平稳。

4.各种引流管是否通畅、如期拔除,有无感染发生。

5.患者有无并发症发生,若发生是否被及时发现及处理。

6.患者能否复述手术前后与疾病相关的注意事项,是否遵从医护指导、配合治疗。

1.向患者解释放疗、化疗可能出现的副作用。

2.出院后随时观察全身症状,如再次出现颅内压增高症状、局灶性症状或身体其它部位的不适,及时就诊。

3.鼓励患者尽快适应社会及身体器官功能和外观的改变,学会自我照顾的方法。适当休息,劳逸结合,保持情绪稳定。

4.控制血压,注意气候变化,切忌血压明显波动。

5.有癫痫症状的患者应坚持服用药物,不可自行减量或停药。

6.加强肢体协调能力,提高机体抵抗力,防治感冒。

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