病例解析发热伴寒战一例
本文作者：lucky-snake
在最新一期的NEJM上，医院内科和哈佛医学院的Miller博士报道了一个发热伴寒战的典型病例，强调了旅行史对发热性疾病鉴别诊断的重要意义。现将内容编译如下。
病例介绍
一名30岁的研究生于3月至急诊就诊，主诉发热伴寒战和剧烈头痛。患者既往体健，就诊前1周开始出现每日发热，体温高达39.4℃，伴寒战、恶心和头痛。发热在夜间最明显，到早晨时热退，患者感觉良好，继续上课。他曾服用对乙酰氨基酚，但症状无缓解。
由于体温存在昼夜节律，因此很多疾病的发热在夜间达到高峰；故这种模式并不意味着真正的“周期热”。虽然既往体健年轻人的急性发热常源于病毒感染，但寒战提示有菌血症；可能的原因包括肾盂肾炎、胆道感染和肺炎。其他疾病包括心内膜炎、沙门氏菌感染、伤寒和土拉菌病。
应询问患者有无静脉注射毒品，近期是否旅行、是否接触过动物、是否饮用过未经处理的水或未经高温消毒的牛奶或奶制品。虽然寒战提示菌血症，但病毒性疾病（如HIV感染）和发热的非感染性病因（如肿瘤或风湿病）也应考虑。应了解性接触史以明确是否有导致HIV感染风险增加的行为。这些信息包括性伴侣的数量、有无性交易或使用毒品或同性恋。
患者无颈强直、关节痛、晨僵、胃肠道疾病或体重减轻，但称发热伴有出汗。精神状态无改变。患者病史中仅有膝关节镜检查；未使用内固定装置。服用的唯一药物是对乙酰氨基酚。未接种过流感疫苗，曾有一次接受头孢菌素类药物治疗时出现皮疹。
患者与其妻子居住在波士顿地区，其妻是他唯一的性伴侣，无性传播疾病史。他不吸烟，也未使用过毒品，偶尔在聚会时饮用1-2瓶酒精性饮料。就诊前3周，他曾在马萨诸塞的科德角逗留过数天。唯一一次境外游是2年前去过乌干达。在那次旅行前，他曾接种过适当的疫苗，并称疟疾的预防措施做得很好。
鉴于其最近去过科德角，应考虑蜱传性疾病的可能，潜伏期为1-6周。在科德角地区，主要的蜱传性疾病是莱姆病、边虫病和巴贝虫病，这些疾病均可导致非特异性的流感样症状如发热、不适、肌痛和头痛。虽然发病高峰通常为5-8月，但1年中的任何时候都可发生感染。莱姆病的特征表现为游走性红斑，即中央未受累的红色斑疹（称为牛眼皮疹）。
早期局限性莱姆病表现为在叮咬后数周内叮咬部位出现皮疹；感染后数周至数月可出现多个这样的皮损，提示早期播散性莱姆病。虽然许多患者未注意到皮疹，但对于疑似莱姆病的患者，都应询问近期有无皮疹。临床医生还应询问有无蜱暴露相关的活动，如在田野、林区或灌木丛中步行。
该患者曾去过乌干达旅行，因而需要考虑一些可能在东非获得并潜伏很长一段时间后发病的感染。这些疾病包括疟疾、结核病、丝虫病（该疾病在短期旅行后不太可能发生）、内脏利什曼病和Q热。疟疾复发与初始感染相比更有可能以寒战起病。
体格检查应重点北京哪里治疗白癜风最有效百癜疯
