63岁女性患单克隆IgG沉积的增生性肾小
来源：中华肾脏病杂志
性别：女
年龄：63
病史：2个月前无明显诱因出现双下肢及颜面部水肿，双下肢水肿呈凹陷性，对称性，活动后加重，伴有泡沫尿，无肉眼血尿，少尿（每日约m1）。于外院就诊。
临床资料：血常规示Hb69.0g/L；尿常规：尿蛋白（4+），尿RBC计数61.20个/ml；24h尿量ml，24h尿蛋白量6.56g；血生化检查：血白蛋白23.5g/L，Scr79μmol/L，三酰甘油3.1mmol/L，总胆固醇6.93mmol/L；血轻链λ28-3g/L，轻链κ51.1mg/L；高血压、糖尿病病史。眼底造影检查：双眼增殖期糖尿病视网膜病变。诊断为“肾病综合征”。予利尿消肿，控制血压、血糖，输注白蛋白等对症支持治疗（具体用药不详），患者水肿稍好转，予带药出院。1个月来患者上述症状无明显加重及缓解，1个月前患者水肿无明显诱因加重，伴腹胀、泡沫尿、少尿（每日约ml左右），无肉眼血尿，为进一步诊治人本院治疗。
检查：双下肢重度水肿，血压/84mmHg。血常规：血WBC6.35×10^9/L，RBC3.41×10^12/L，Hb97.0g/L；尿常规：尿蛋白（3+），尿RBC计数.8个/ml，尿糖（+）；24h尿量ml，24h尿蛋白量4.6g；尿敏感功能试验：α-1微球蛋白55.3mg/L，微量白蛋白0mg/L，尿转铁蛋白.0mg/L；血生化：白蛋白19.7g/L，胆固醇9.0mmol/L，三酰甘油7.29mmol/L，尿素7.63mmol/L，Scr92.3μmol/L；免疫球蛋白：IgG7.34g/L，IgA1.99g/L，IgM0.34g/L，轻链κ6.36g/L，轻链λ2.45g/L；血沉：25.0mm/h；血及尿免疫固定电泳：未见单克隆区带。骨髓穿刺检查未见异常。胸片及腹部B超检查无异常。肿瘤标志物、抗核抗体及抗中性粒细胞胞质抗体检查均阴性。临床诊断：肾病综合征；2型糖尿病；高血压病。
肾活检病理结果：光镜下见34个肾小球中8个球性硬化，1个节段细胞性新月体形成；余肾小球体积增大、分叶状。系膜区弥漫球性重度增宽，系膜细胞增生伴系膜基质增多，毛细血管袢开放不佳，腔内可见炎细胞浸润，单个核细胞伴少量中性白细胞，内皮细胞肿胀，节段囊壁增厚。PASM—Masson染色：肾小球系膜区增宽伴多量嗜复红物沉积，内皮下少量嗜复红物沉积，节段外周袢双轨形成。约20%肾小管间质轻度慢性病变，多灶性小管萎缩、基膜增厚，多灶小管上皮细胞肿胀、细颗粒变性伴空泡变性，管腔内少量蛋白管型，小管间质轻度急性病变，间质水肿明显，可见淋巴、单核及浆细胞浸润伴少量嗜酸及中性粒细胞浸润，小动脉节段透明变性，小叶间动脉管壁增厚，肾组织刚果红染色阴性（见图1，图2）。
图1肾活检（×）；（A）：PAS染色；（B）：HE染色
图2肾活检（×）；（A）：Masson；（B）：PASM
免疫荧光：IgG（+）、C3（2+）、IgG3（4+）、κ（2+）、弥漫血管袢、系膜区颗粒状沉积，IgA、IgM、IgGl、C4、Clq、Fibrin、HBs、HBc、IgGl、IgG2、IgG4、λ均阴性（见图3）。电镜下见足突大部分融合，基底膜节段性增厚，系膜基质增多，内皮下、系膜区可见电子致密物沉积（见图4）。
图3免疫荧光（A）IgG（+）；（B）C3（2+）；（C）IgG3；（D）κ（2+）
图4电镜（A）×；（B）×
诊断
单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎伴局灶急性小管间质性肾炎
讨论
单克隆免疫球蛋白沉积肾病包括轻链沉积病、重链沉积病、轻重链沉积病、I型冷球蛋白血症、免疫管状肾小球病和少数纤维丝状肾小球病。研究报道，单克隆IgG沉积增生性肾小球肾炎（PGNMID）占肾活检人数的比率为0.07%，约为AL型淀粉样变发病率的1/8。光镜下以膜增生性病变为突出表现，约占56.8%，其次为内皮细胞增生性肾小球肾炎（约占35.1%），第三类为膜性肾小球肾炎（约占5.4%），最少见者为系膜增生性肾小球肾炎。研究者们发现32.4%的患者有新月体改变，本例患者也出现了新月体改变。免疫荧光染色仅见单一亚型IgG和单一轻链沉积。约73%的病例为κ轻链沉积，27%的病例为λ轻链沉积，约97.3%的患者同时有c3的沉积。IgG3亚型最常见（65.6%），其次为IgGl亚型（28.1%），IgG2亚型（6.25%），本例患者为IgG3沉积。电镜检查见颗粒状电子致密物沉积，其中内皮下沉积最常见，其次为系膜区，上皮下最少见。
PGNMID诊断标准：光镜下见以肾小球增生性病变为突出表现；免疫荧光以IgG、C3沉积为主，可伴Clq沉积，IgA和IgM阴性，仅有单一IgG亚型和单一轻链在肾小球沉积，超微结构不符合轻链和重链沉积病。需鉴别诊断的疾病包括：轻链沉积病：主要是单克隆轻链在肾小球基膜和肾小管基膜上沉积；重链沉积病：主要是单一重链在肾小球基膜和肾小管基膜上沉积，无轻链沉积；轻-重链沉积病：沉积成分为单克隆轻链和重链。国外文献报道PGNMID患者发病年龄20～8l岁，平均约54.5岁，2/3的患者年龄50岁，女性略多。肾脏主要表现蛋白尿，半数以上甚至达肾病范围，绝大多数患者有镜下血尿，2/3患者有肾功能不全，个别需要透析治疗。约1/3的患者有高血压。血清白蛋白水平下降。冷球蛋白正常，个别患者类风湿因子、丙型肝炎病毒抗体阳性，中国PGNMID以中老年发病为主，男女比例相近。无论中国还是国外，PGNMID具有相类似的特点，肾脏损害的临床症状较重，大量蛋白尿和低蛋白血症突出，大多数患者伴肾功能不全和镜下血尿。本例患者不仅肾小球损害明显，肾小管功能损伤指标也明显上升。
PGNMID一旦确诊，寻找系统性原因也很重要，如骨髓活检、血清免疫固定电泳，血清免疫球蛋白水平及血尿轻链等检查。研究结果表明该病与血液系统疾病关系不明确，美国学者报道37例患者中，7例患者血尿中均可检测到M蛋白，4例患者仅在血中检测到M蛋白，剩余26例患者M蛋白阴性。22例行骨穿刺活检的患者中，20例患者骨髓浆细胞〈5%。在有随访资料的32例患者中，无1例出现骨髓瘤或淋巴瘤。因此，本病可能不是骨髓瘤的前驱表现。
PGNMID临床预后变异较大，约1/4的患者在两年半的时间进展为终末期肾病。免疫抑制剂治疗效果并不理想。
PGNMID以往常被诊断为MPGN，重视IgG亚型和轻链染色有助于诊断，同时诊断后需要密切随访，寻找潜在的病因，及时给予合理性干预。
文献来源：金娟，刘岳明，龚建光，赵黎，汤俊达，李一文，何强。单克隆IgG沉积增生性肾小球肾炎一例报告。中华肾脏病杂志。；（32）9.
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