心脏内发现团块，是血栓肿瘤还是赘生物
69岁女性患有高血压、糖尿病与慢性肾病，因近1个月来呼吸困难加重、下肢水肿和头晕而就诊。2个月以前，该患者被诊断为左卵巢成熟畸胎瘤相关的低分化盆腔附件肉瘤。患者接受了双侧输卵管-卵巢切除术、盆腔与腹主动脉旁淋巴结清除术和网膜切除术治疗。
体检发现患者呼吸急促（每分钟呼吸23次）与双侧足部水肿；颈静脉血管怒张；无肝肿大；实验室检查结果无明显异常。
图1CT发现了分散的固体肺结节（箭头所示）
胸片检查发现了右肺下叶中有均匀的不透明处及多个结节。无造影剂的CT检查确认了许多分散毛玻璃样肺结节的存在，提示癌转移性疾病（图1）。同样明显的还有心包积液。由于患者患有肾脏疾病，所以未使用造影剂。
图2二维经胸超声心动图（胸骨旁长轴视角）发现右室流出道有一个强回声团块
医生通过床旁二维经胸超声心动图评估了患者的呼吸急促和肺水肿，结果发现了一个向扩张右心房突起的右室回声团块，几乎完全阻塞了右心室（图2-4）。对三尖瓣的成像并不直观。左心室的大小及功能都正常。
图3二维经胸超声心动图（心尖4腔视角）提示右心房和右心室中有一个强回声团块
医生认为这个团块是其卵巢癌转移的结果。患者并不太适合手术或化疗，而且不幸的是她很快死于了呼吸衰竭。
图4二维经胸超声心动图（肋下视角）提示右心房和右心室有强回声团块（箭头所示）
一、心内团块的评估
评估心脏团块的无创方法包括超声心动图、CT和核磁共振（MRI）。超声心动图能够发现心内团块的解剖位置、生长程度及生理影响。虽然监测心肌质量的最初技术经常是经胸超声心动图，但经食道超声心动图的检查结果更好，尤其是团块位于后方时。
1.血栓、肿瘤还是赘生物？
如果检查过程中发现了心内团块，我们需要明确它到底是什么。
血栓如果造影剂超声心动图提示团块无蒂、心房扩大、心输出量较低、有血液停滞、团块无血管且对溶栓治疗有反应，则它是血栓的可能性最大。如果血栓是固定的，非常靠近腔壁，且对溶栓治疗反应性较差，那么它可能与肿瘤非常的相似。团块附近室壁运动异常、整体运动减少或伴随自身免疫性疾病（例如红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征）也有助于血栓诊断。
肿瘤心脏中的肿瘤并不常见。现有尸检报告显示原发性心脏肿瘤的发生率约在0.01%至0.1%之间。一般人群的心包、心肌、冠状动脉或大血管转移瘤发生率在0.7%至3.5%之间，在恶性肿瘤患者中的发生率为9.1%。
赘生物这种病例还应该考虑感染性心内膜炎相关赘生物的情况。细菌、真菌或寄生虫感染均会导致赘生物。赘生物的表观、移动性不规律，附着于瓣膜。左侧瓣膜通常会受累，团块较大可能提示真菌性感染。部分情况下可能需要考虑肺结核相关脓肿。无论在何时，组织诊断都是种令人满意的检查。在自身免疫性疾病患者的团块中可能发现炎症成分。
2.CT与MRI
如果超声心动图不能明确识别团块究竟是肿瘤还是血栓，则钆造影剂能够帮助诊断。在描绘解剖细节时，MRI优于CT，且不涉及辐射。
目前，心脏CT在检测钙化团块中的应用逐渐增加。造影CT会带来少量的造影剂诱导肾病，而且软组织及时间分辨率较低。无造影剂CT能够检测团块并提示团块内的钙化，但是评估肿瘤的血管分布时需要使用造影剂。新一代联合心电门控的CT几乎可与MRI成像媲美，禁用MRI的患者可以选择CT。CT能够提供胸部、肺及血管结构整体评估的额外信息。心脏CT和MRI都有助于精确描述心内大团块的解剖特征，并为术前治疗计划提供有效信息。
二、心脏肿瘤类型
转移瘤占心脏肿瘤的大多数，常来源于原发性肺癌、乳腺癌、皮肤癌、甲状腺癌及肾癌；
原发性心脏肿瘤通常是粘液瘤，多为良性，一般发现于心房，附着于卵圆窝。
其他原发性心脏肿瘤包括肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、间皮瘤和横纹肌瘤。
三、心脏肿瘤的治疗
对于原发性和继发性心脏肿瘤而言，无其他器官受累时都应考虑彻底切除。对疑似淋巴瘤病例，应在治疗前进行成像指导的活检。对于难以诊断的病例，使用心内超声心动图或经食道超声心动图指导活检可能是有效的。
很多时候，对心脏团块的检查和管理需要多学科团队来完成，包括内科医生、心脏病医生、心胸外科医生和血管医学专家。根据团块的性质，团队还应包括肿瘤科医生、放射科医生和感染科医生。
因为该例患者有明显的肾脏疾病，所以CT检查时不能使用造影剂。但是，这就无法描绘右心室团块的特征。患者没有进行心脏MRI检查；经食道或心内超声心动图指导的活检也不是合理选择，因为患者的状态很差。
要点总结
对心内团块的鉴别诊断包括血栓、良性或恶性肿瘤以及感染或炎症赘生物。尽管无创性成像测试能够提供鉴别诊断的信息，但最终确诊还需要组织活检信息。管理心内团块的最好方法是多学科团队治疗。
来源：Alargemassintherightventricle:Tumororthrombus?ClevelandClinicJournalofMedicine.July;84(7):-
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