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有淋巴结转移就应行手术切除那可未必

食管癌包括鳞状细胞癌和腺癌(EAC),据估计在年影响了位美国人并导致了例患者死亡。由于局限性疾病拥有最好的预后与生存率,因此,已有多种方法来对EAC进行分期。

超声内镜(EUS)被用来评估肿瘤浸润深度及局部淋巴结转移。然而,EUS往往高估了表浅性食管癌的浸润深度。虽然EUS在淋巴结转移的临床分期方面有较高的准确率,但若不联合细针穿刺术,则其特异性不高。

Davison等在ClinGastroentroloHepatol杂志上发表的回顾性队列研究应用基于病理的危险因素来制定可定量分析EAC淋巴结转移风险的模型,如肿瘤分级、血管淋巴管的浸润、肿瘤大小和分期。该研究包含例T1期的接受了食管切除术的EAC患者,其中有49例在术前被诊断为具有淋巴结转移(cN1),而57%在术前被诊断为cN1的患者并未发现淋巴结转移。

应用该模型,预测79%的T1a期的EAC患者淋巴结转移风险5%,而其实际风险为3.5%;预测其余的21%淋巴结转移风险≥5%,而其实际风险为6.7%。另一项包含43例T1a或T1b期EAC的队列研究也证实了该模型的有效性。

最后,该研究根据危险度将患者分为4组,并对其总体生存率和复发时间进行了分析。研究发现,淋巴结转移的风险越高,其总体生存率越低,复发时间越短,即使在行食管切除术时无淋巴结转移的患者中也是如此。

来自美国密歇根大学的Tavakkoli等对该研究进行了评述,并在线发表于近期的Gastroentrology杂志上。

内镜下切除技术的发展改变了早期表浅型EAC患者的治疗手段,此前患者接受食管切除术和淋巴结清扫术作标准术式,然而手术的并发症及死亡率较高。研究显示,累及黏膜下层(T1b)的EAC较黏膜内的EAC有更高的淋巴结转移风险。

一项系统性研究显示,T1a期EAC的淋巴结转移风险为1%~2%,而鉴于食管切除术有2%的死亡率,因此,研究者们对T1a期EAC的治疗进行了争论,认为不应单纯根据淋巴结转移的风险来决定首选食管切除术而不是内镜下切除。

已有研究证实肿瘤大小、分化程度及淋巴管浸润等特征与淋巴结的侵犯风险高度相关。虽然T1b期的EAC有更高的淋巴结转移风险,但在有多种合并症的患者中,内镜下切除可能为更好的选择。因此,发展用来预测T1期EAC患者淋巴结转移风险的临床模型将有助于指导该类患者的治疗。

近期的一项研究显示,在不存在血管淋巴管浸润和分化差的前提下,行内镜下切除的T1a期EAC患者5年生存率可达74.4%,而T1b期患者的5年生存率为53.2%。Davison等研究制定了一个定量模型来预测T1期EAC的淋巴结转移风险,该研究证实了T1b期的肿瘤、高级别的分化、血管淋巴管浸润和肿瘤2cm与淋巴结转移风险高有关。

该研究最有趣的一点在于,研究发现淋巴结转移的风险可预测生存率和复发时间,即使是在接受食管切除术时无淋巴结转移的患者中。该发现提示我们,肿瘤本身的组织病理学特征不仅在预测总体淋巴结转移率方面起到重要作用,或许还可用来预测T1期EAC患者微小远处转移的风险。

这项发现对「有淋巴结转移就应行手术切除」的信条提出了挑战。内镜下切除后行放化疗或许对淋巴结转移的患者同样有效且风险更低。但这就需要随机对照研究来比较有高风险病理特征的T1N0患者单纯应用内镜下切术和内镜下切除联合放化疗的效果了。此外,尚需要比较内镜下切除联合放化疗和食管切除术联合放化疗在T1N1患者中的效果的研究。

与此同时,该研究进一步支持了最新的指南推荐意见,即:无危险因素的T1a期EAC患者可接受内镜下切除术。此外,该研究的模型或可用于在T1b期EAC患者中筛选适合行内镜下切除的患者。









































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