水肿乳腺癌术后上肢水肿评估上
上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，据文献报道，乳腺癌相关淋巴水肿发生率为2%~65%，80%的水肿的初次出现在术后2年以内，且发生后给患者的生活带来极大不便，严重影响生活质量和患者心理。因此，上肢淋巴水肿对于乳腺癌术后的康复是一个非常严峻的挑战。
图.1乳腺癌术后上肢淋巴水肿
目前国内关于淋巴水肿测量方法的研究尚少，本文将对目前国际上最广泛应用的臂围测量法、水置换法、失血测量计(Perometer)、生物电阻抗光谱技术(BioimpedanceSpectroscopy,BIS)四种测量方法进行简要介绍。
1.周长测量法
周长测量法即用卷尺测量上臂不同点的周长，通过检测周长的变化或者根据特定公式将周长换算成体积，来了解淋巴水肿的发生发展状况。然而，周长测量法在临床上应用时具体方法并不统一，主要是选择肢体的测量点不同。例如，取五点测臂围，尺骨茎突中点为0点，从0点开始每隔l0cm为一点，一直到40cm处，测量每一点的臂围，然后运用公式：
来计算上臂的体积。和为测量段上下两点的臂围，h为测量段的长度即l0cm，整个肢体的体积则为每一段体积的总和。
LopezPenha等对掌指关节水平的周长、腕部、肘关节上下各20cm、15cm、l0cm、5cm处进行臂围的测量，然后将各数值相加得到总和(SumofArmCircumference,SOAC)来评估淋巴水肿。手术侧SOAC超过对侧5cm则定义为淋巴水肿。
图.2从尺骨茎突中点开始沿手臂
往近端每隔一定距离做标记
图.3用皮尺测量标记处周长
臂围测量法简单、快速、耗费低，但是准确性不高，测量点的位置和数量没有统一的规定，并且无法测量手部的体积变化。但若将臂围测量值通过公式换算成体积来评估，精准率就比较高。有研究证明，用公式推算的体积值与Perometer测量体积值高度相关（=0.99），但Perometer测量更为准确，用公式法推算的体积值要比Perometer低。
2.水置换法
水置换法测量肢体体积被认为是测量淋巴水肿的金标准。水置换法有两种方式:一种是在特定大小的钢桶内放一定量的水，然后将肢体放入桶内一定长度(手指到鹰嘴以上15cm或者肢体总长度的80%，根据水面的高度变化推算出肢体的体积。测量公式：,r为桶的内径，h为水面高度变化值。另一种即在容器中放满水，将肢体放入容器后直接测量溢出的水的容积，或对此部分水称重后计算体积。为保证测量准确性，应采取措施确保每次测量时肢体浸入的长度一致，同时采取重复测量取平均值。
年Sagen使用了简化水置换装置来测量，其原理主要是测体积的量筒标有刻度，高mm，直径mm，质量4kg，将肢体放入量筒中，然后向量筒内灌入37°C的水，直至达到mm处，之后将被测肢体缓慢抽出，观察刻度下降水平，然后计算出前后体积差异，即为肢体体积。这种方法操作更为简便直观，并且减少了测量步骤。另一方面在肢体浸没处贴上特殊标记，使每次测得肢体长度一致，减少测量误差。用此种方法测量和评估淋巴水肿简单、有效。
图.4水置换法测量肢体体积
水置换法是测量淋巴水肿的金标准，但是这种测量方法过于繁锁，设备不便携，不适用于上肢有外伤的患者，也易造成交叉感染。另外，水置换法需要弯腰测量，增加了患者跌倒的概率。有研究显示，水置换法和臂围测量法存在明显的操作者内和操作者间差异。
3.Perometer
Perometer是利用远红外技术识别肢体的体积，主要由一个可移动的框架，缓慢、匀速水平移动，穿过患者前伸的上肢，框架内部四周有平行的远红外线发射，可通过分析被肢体挡住的阴影部位，得到肢体的体积，但要求被测者保持特定姿势：上肢水平前伸，肩关节呈90°，手掌朝下。
Perometer测量体积快捷、精准率高。Perometer比其他工具操作误差小，测量效度也比其他工具好，但费用昂贵且设备体积大。测量肢体体积和臂围变化来评估淋巴水肿，准确率高，但对于早期尚未出现明显肿胀的淋巴水肿往往监测不出来，不能区分体积或臂围的改变是由于肌肉或者脂肪造成的还是淋巴液在组织间隙聚集的缘故。
图.5Perometer利用远红外
技术识别肢体的体积
图.6Perometer软件系统界面
4.BIS
BIS是利用生物组织的电学特性来提取人体生理信息的无创监测技术，它是利用置于体表的电极向人体输入微弱的检测电流，然后测量适当部位的电压变化，从而得到相关组织或器官的电阻抗变化情况以获取生理及病理信息。由于组织阻抗率具有特异性，BIS可以特异性分析细胞外液的变化。测量之前，被测者仰卧，移除饰品，双上肢置于躯体两侧，旋前，将电极片分别置于双侧踝部前侧内外踝中点、足背的第三跖骨处（取坐位时可不包含此点）、上肢腕部挠骨和尺骨的中点、以及手背第三掌指关节下1cm，放置电极片之前用乙醇擦拭。然后将BIS的频率设置为0Hz，因BIS设为0Hz时，细胞膜相当于绝缘状态，只有细胞外液可通过电流，故可用来检测细胞外液的阻抗率变化。若患肢的阻抗率与健肢阻抗率差异超过3个术前正常范围波动的标准差则定义为淋巴水肿。
图.7BIS利用生物组织的电学
特性分析细胞外液的变化
组织间隙中细胞外液过多积聚最终导致了淋巴水肿，早期淋巴水肿的特点是细胞外液的增加，而BIS可以准确区分细胞内液和外液的变化，是准确检测此变化的唯一工具，故可用于临床症状出现之前淋巴水肿的早期检测。
5.总结
淋巴水肿的准确测量与评估是有效地预防和治疗淋巴水肿的前提，因为淋巴水肿的测量方式会影响由其评估的淋巴水肿的发生率、危险因素，以及干预措施的有效性。
BIS适用于淋巴水肿的早期检测；
水置换法和Perometer的精准度最高；
臂围测量法适用于临床工作，若按照公式进行体积转换，则可以大大提高评估的准确度。
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