肺水肿查因，请关注病史
诱发肺水肿的原因是什么？
病例提供：张嵩
整理：kuku兜
来源：医学界呼吸频道
肺部大片磨玻璃影，怎么回事？男，54岁。咳嗽、咳痰10天。
咳嗽，干咳为主，偶有铁锈色痰。青霉素治疗无明显缓解。平卧时有胸闷感。既往有肝硬化、肝移植、糖尿病、慢性肾功能不全病史。辅助检查：血常规：白细胞11.68×/L，N：81.9%，红细胞:1.86×/L，HB62.2g/L；血沉mm/L；白蛋白25.7g/L；尿素氮67mmol/L；降钙素原11.56ng/mL。
CT:双肺弥漫性向心性分布大片状磨玻璃影、实变混合影，可见支气管充气征，双侧胸腔、斜裂见液性密度影。左心房、左心室增大。
鉴别思路双肺向心性分布磨玻璃、实变混合影，需考虑肺孢子菌肺炎（PCP）、巨细胞病毒性肺炎（CMV）、外源性过敏性肺泡炎（EAA）、肺水肿、弥漫性肺泡出血等。
①病人无咯血病史，弥漫性肺泡出血及其相关疾病可不考虑；
②急性起病，影像不符合EAA特点；
③因患者有肝移植病史，故PCP、CMV需考虑。
分析：
病变广泛而呈向心性分布，未累及肺尖和肺底部，单从影像学考虑还是比较符合PCP的。患者血常规白细胞升高而淋巴细胞降低，也支持PCP诊断。但HIV阴性患者多有明显低氧血症，病人病情多迅速进展而死亡；PCP较少合并胸腔积液，患者LDH不高，无明显气囊影，不支持PCP诊断。
CMV多有微小结节影，本例不明显。患者有铁锈色痰，能平卧，查体无心衰表现，心源性肺水肿不考虑。
患者有慢性肾功能不全病史，低蛋白血症明显，正细胞正色素性贫血，尿素氮明显升高，故首先考虑尿毒症肺水肿。
患者行透析治疗，次日复查胸片，肺部阴影消失。
什么是尿毒症肺水肿？尿毒症肺水肿又称尿毒症肺、尿毒症肺炎，是一种独特的肺水肿，在尿毒症患者中可可达40%-80%，是终末期肾病常见的肺部病变。
年Roubier和Planchu首次报道其影像学改变，是尿毒症时因毒素等因素引起的肺部非感染性炎症。病理上以肺泡内纤维素渗出、透明膜形成和肺泡出血为主要特征，晚期可机化形成弥漫性间质性肺水肿，病变不可逆转。大量蛋白尿、营养不良、合并贫血等可诱发本病。
尿毒症肺肺水肿产生的原因较为复杂，由多种因素引起。其发生主要与以下因素有关:
①肺泡毛细血管通透性增加:尿毒症时血中尿素氮、肌酐或小分子胍类物质特别是甲基胍、酚类和吲哚等代谢产物蓄积，使肺泡毛细血管弥漫受损，通透性增加，使富含蛋白质的液体外渗至肺间质和肺泡引起肺损害。另外，慢性肾小球肾炎所致的尿毒症，可使肺毛细血管基底膜发生免疫性损伤，亦可造成其通透性的改变，引起肺损害。
②容量负荷增加:肾衰竭时由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，容量负荷过多而致肺水肿。
③左心功能不全:尿毒症时常发生心肌功能障碍，左心功能不全可引起肺水肿和肺顺应性下降。
④氧自由基增多:尿毒症时由于残存肾单位减少，肌酐代谢和易感染等因素使氧自由基产生增多；由于患者全身抗氧化能力显著下降，不能迅速有效地清除这些超氧阴离子，导致在清除异物同时加剧组织损伤。
⑤细胞因子和黏附分子作用:血透时使用生物相容性较差的膜可激活补体，致白细胞聚集于肺微循环，释放各种溶酶体酶造成肺损害。
尿毒症肺水肿按照病程阶段可分为:肺瘀血期(或肺静脉高压期)、肺间质水肿期、肺泡性肺水肿期及肺纤维化期。
影像学表现复杂多样，缺乏特异性,典型者可呈蝶翼状。病变累及范围广，多累及双肺；多种表现同时存在，常为两种或两种以上的病变同时合并。
多数患者肺部症状与影像学征象不一致且较轻微，以咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难为主，少数患者出现发热；部分患者伴有心影异常(心影增大甚至典型的烧瓶样改变)，可能是由于尿毒症患者的中毒性心肌损害，继发性高血压以及心包积液等因素所致。尿毒症肺水肿肺部病灶的动态变化快，短期内有显著的增多或吸收，经正规治疗可以好转，尤其是经透析治疗后消失更快。
尿毒症性水肿特点尿毒症性肺水肿的临床表现与心源性肺水肿不同，其特点是:
①早期尿毒症肺水肿多无症状或仅有轻微咳嗽、胸闷，除呼吸音粗外无明显阳性体征；
②即使肺水肿已很严重，患者多表现中度咳嗽和咳痰、气促等症状，肺部啰音较少，少数患者咳嗽、咳痰呼吸困难症状明显；多能平卧，仅少数患者端坐呼吸；
③虽可并发肺出血，但咯血者甚少，即使出现亦多属少量。
尿毒症肺水肿的治疗以排除蓄积的毒性代谢产物为主要目的，同时排除过多的水钠，减轻心脏负荷，以进一步改善肺组织充血和水肿。在未开展透析前，死于尿毒症的患者50%有尿毒症肺，自血透和腹透开展以来，尿毒症肺的发生率明显呈下降趋势。
尿毒症肺不仅见于透析前的尿毒症患者，也常见于接受透析治疗的患者，主要与透析不充分相关。早期充分血液透析可预防其发生，降低病死率。此外,低蛋白血症使胶体渗透压下降，加重水钠潴留，贫血又可导致一氧化氮传递能力下降，使肺功能受损，因此纠正贫血、改善低蛋白血症亦非常重要。
本文选自张嵩老师医生站课程《肺水肿的诊断和治疗》中的病例。如欲收看这节精彩课程的全部内容请扫描文末北京最好的治疗白癜风的医院白癜风能够治好的办法
