病例一则水肿待查1022

病人基本情况

患者张XX，女，46岁，主因“颜面及双下肢水肿1月，加重伴乏力1周”收住入院。1月前患者无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，以眼睑、双足背、足踝及胫前为主，晨轻暮重。1周前患者无明显诱因水肿加重，肿及颜面部、双上肢远端、双下肢（膝关节以下），伴乏力，自觉登楼梯费力。

刻下症：颜面部、双上肢远端、双下肢浮肿，乏力，偶有头蒙，四肢肢端麻木，偶有背部蚁行感，腹胀，小便后减轻，纳可，口干苦；眠差，早醒，醒后难以入睡。小便昼少，夜尿频量少，大便可。月经2月未行。脉不浮，舌胖有齿痕，苔少。

既往史：高脂血症2年余。（病人入院后才发现血压高。）

入院以后检查发现患者除了血脂高，随机血压波动在-/-mmHg（患者此前不知道），有代谢性碱中毒，尿常规WBC.8个/uL，甲状腺功能检查TT30.51ng/ml，全段甲状旁腺激素测定.8pg/ml，CA72-.3U/ml。血糖正常，肝肾功能正常，尿蛋白阴性，肾上腺超声无异常，尿HCG阴性。

这个病人的病情，西医应当怎么考虑？中医应当怎么考虑？

西医需要考虑的因素

主任查房时，强调了高血压在这个病人诊疗过程中的重要地位。

高血压分原发型高血压和继发型高血压，原发型高血压主要有以下几种情况：

交感神经兴奋

盐敏感

RAAS系统激活

睡眠呼吸暂停

家族遗传

继发型高血压主要有以下几种原因

肾性高血压

a)肾功能不全

b)肾动脉狭窄

内分泌型

a)甲状腺功能异常

b)库欣综合征（肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素）

c)肾上腺嗜铬细胞瘤

d)原发性醛固酮增多症

e)高胰岛素血症

水肿的原因？

心源性水肿

肾源性水肿

肝源性水肿

营养不良型水肿

内分泌性水肿

a)甲减

b)原发性醛固酮增多

c)经前期紧张综合征

其他因素性水肿

a)药物性水肿

b)妊娠高血压性水肿

c)结缔组织病

d)Etc.

根据现有的检查结果，心源性、肝源性、肾源性都不太符合，病人也没有肾脏B超也排除了肾动脉狭窄的情况，因此仅凭现有检查还不足以做出诊断。

中医应该怎么考虑

《金匮要略》讲了六种可以发生水肿的情况。前五种就是所谓的“五水”，风水和皮水都与外感有关，只不过风水恶风比较明显；正水脉沉，伴有喘息，颇像今之心源性水肿；石水脉也是沉的，觉腹满而不伴有喘息；黄汗脉沉迟，全身浮肿伴有发热、胸满之候。

最后一种只发生在女性当中，叫做“血分”。《金匮要略》水气病篇第19条说：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”结合病人经水不利的情况，很可能是“血分”病。再加上病人有高脂血症两年的病史，体型也微胖，所以多囊卵巢综合征的可能性也很大；只不过要确诊的话，还需要完善性激素以及卵巢B超的相关检查。

关于这个病人的病情还有一些疑问，比如，多囊会引起高血压/水肿吗？病人为什么会有代碱？

诸君，有什么想法吗？

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