梅尼埃病内淋巴囊手术不同术式的机制
内淋巴囊积水
内淋巴囊积水与梅尼埃病：目前的内淋巴囊手术治疗梅尼埃病基本都是基于改善内淋巴囊积水而进行的。年Yamakawa、Hallpike等分别指出表现为梅尼埃病临床症状的患者颞骨解剖可观察到内淋巴囊积水。随后结合更多研究，内淋巴囊积水被广泛认可为梅尼埃病的主要病理表现。Foster等在汇总分析-年53篇关于梅尼埃病和颞骨解剖证明内淋巴囊积水的相关报道后，统计出其中符合年AAO-HNS诊断标准的梅尼埃病患者中98.8%至少单侧颞骨解剖提示内淋巴囊积水，而内淋巴积水者仅31%表现为梅尼埃病。年Merchant等对库存的大量颞骨标本进行研究，报道其中28例梅尼埃病患者都存在至少一侧积水。Foster认为内淋巴囊积水不是梅尼埃病的结局，也不是附带现象，更倾向于积水是梅尼埃病的病因。内淋巴囊积水可通过多种造模方式在豚鼠体内实现，早期的动物模型多无眩晕表现，而年Kim等检测内淋巴囊阻塞术后4周注射血管加压素的豚鼠积水模型，认为该造模方式可以引起动物不对称的前庭功能异常，豚鼠可表现双向眼震；而双向眼震可以在梅尼埃病急性期发作的患者中观察到。从另一角度支持了梅尼埃病与内淋巴囊积水的密切联系。
内淋巴囊积水机制的研究进展：内淋巴囊积水的机制尚不清晰，目前仍存在多种学说。其中Paparella等在年提出多基因遗传是基础，随后总结提出多种其他可能因素，包括外伤、感染、先天性解剖异常、免疫、内分泌等。
内淋巴液循环目前有2个主要的学说，一是Guild于年提出了经典的纵流循环理论，内淋巴液由血管纹形成，流向蜗管的基底部，进入球囊，通过内淋巴管进入内淋巴囊，后通过囊壁上的小血管吸收。还有则是年lawrence结合组织病理结果证实淋巴液的局部辐流学说。纵流或辐流循环任何一个环节异常都有可能引起积水。
纵流异常引起的积水可能与先天性因素或外伤引起狭窄相关。年Clemis首次提出梅尼埃病可能与解剖相关，后续多篇研究发现颞骨气化不良、Trautmann区面积缩小、前庭水管外口狭窄等都可能与梅尼埃病相关。Clemis在梅尼埃病患者的颞骨影像上，发现梅尼埃病患者存在内淋巴管缺失，Takano等在年则提出梅尼埃病患者的连合管、球囊管和内淋巴管骨性通道存在中断，年Lucinda等报道梅尼埃病患者的前庭导水管结构更不易被观察，其他解剖方面与对照组无明显差异。
作为内淋巴循环的重要组成，内淋巴囊吸收和分泌障碍也会引起内淋巴囊积水，也可以理解为辐流异常。年Seymour研究发现内淋巴囊囊壁上有分泌乳头，年Takumida等证实内淋巴囊的细胞有分泌功能。内淋巴囊细胞的离子通道也是研究热点，研究发现内淋巴囊中间部的细胞较其他部分离子交换明显活跃。内淋巴囊上皮细胞中还含有肾脏组织中选择性表达的钠钾氯协同转运体和噻嗪类钠氯协同转运体。Takeda等报道了梅尼埃病患者血浆血管加压素水平明显升高，并在年再次提出血管加压素水平和眩晕程度相关，急性期较缓解期显著增高。另有多篇文献报道水通道蛋白（AQP）在内耳的分布，年Kumagami等分别报道了AQP2分布在内淋巴囊，随后的研究提示AQP2仅在内淋巴囊特异性分布。年Kitahara等则报道了内淋巴囊引流术后恢复良好的患者血浆内血管加压素水平较术前明显降低，也提示内分泌改变与手术治疗的相关性。Takeda等开始运用血管加压素在豚鼠上建立了内淋巴囊积水的模型；到Kim等证实该造模可引起前庭功能异常，都佐证了内淋巴囊积水与内分泌密切相关。
另外，自年Duke报道2例由变态反应引起的梅尼埃病后，大量研究表明自身免疫反应以及变态反应也可能引起内淋巴囊积水。甚至在年Mccabe提出梅尼埃病为自身免疫疾病。年Derebery报道梅尼埃病患者较正常人过敏率提高3倍；年Savastano等发现梅尼埃病患者体内免疫复合体、自身免疫抗体等水平较高，且疾病发病严重程度与CD4/CD8正相关。Derebery等在年的回顾性研究中提到进行抗过敏治疗的患者的梅尼埃病症状能够得到改善。
内淋巴囊手术
基于内淋巴囊积水的手术方式回顾：尽管目前内淋巴囊手术治疗顽固性梅尼埃病已被较多学者所认可，内淋巴囊手术的长期疗效及术式选择在国内外仍存在争议。自年Portmann首次报道内淋巴囊引流手术治疗梅尼埃病的设想及病例后，内淋巴囊手术术式都在朝向优化解决内淋巴囊积水的方向改进。随着现代显微耳科设备例如磨钻、显微镜的使用，不断有学者对内淋巴囊术式提出改进意见。年House通过个例比较内淋巴囊乳突内聚乙烯膜引流术、乳突内硅胶管乳突引流以及蛛网膜下腔引流的手术效果后，提出内淋巴囊蛛网膜下腔硅胶管引流术对于梅尼埃病的长期疗效更佳。Shea则在年更支持操作简便、相对安全的乳突引流术，他通过改良引流材料延长乳突内引流的长期效果。Shambaugh于同年结合House研究中部分未暴露内淋巴囊依旧疗效较好的个例提出了新的治疗理念，即单纯内淋巴囊减压也有较好的控制眩晕效果，且损伤更小。年Paparella等在其理论基础上提出了内淋巴囊手术中应广泛减压，即充分暴露后颅窝硬脑膜及中颅窝硬脑膜，术中结合Ｔ型管乳突引流术后眩晕控制率高达94%。随后Paparella等提出内淋巴囊加强这一手术概念，即在结合内淋巴囊减压术及内淋巴囊引流术的基础上，囊内放置多个垫片扩大囊腔、促进囊内引流，引流口覆盖金片预防纤维化，以达到更优的手术治疗效果。年Gibson报道1例原定做迷路切除的患者被切除了内淋巴囊，术后也恢复很好，于是提出了切除内淋巴囊外侧壁会起到更好引流的假设，但年Gibson本人通过多病例比较后证实并无差异。至此，学者们都认为内淋巴囊治疗梅尼埃病有效，且均基于内淋巴囊积水的理论。
直到年，Thomsen等的双盲研究对内淋巴囊手术疗效提出质疑，研究显示内淋巴囊减压（有或没有引流）的手术效果与对照组的乳突凿开术无显著差异，但是患者术后症状改善明显，就此得出内淋巴囊手术与安慰手术无异。但Welling等对此研究结果再分析后得出手术有效的结论，随后Sajjadi等在年也对此研究提出质疑，他认为乳突凿开术可以通过Trautmann三角对内淋巴囊间接减压，不适合作为对照组。年Sood等的Meta分析提出内淋巴囊减压或内淋巴囊引流手术短期（1年以上）疗效明显，超过75%有效，且内淋巴囊减压术和内淋巴囊引流术两者疗效无明显差异，其中内淋巴囊减压术能更好保留听力，3年以上的长期眩晕控制率（86.5%）高于引流术后的眩晕控制率（75.7%）。后者手术难度较大且术后感染风险高，目前大多学者倾向于采用内淋巴囊减压术治疗梅尼埃病。
看似矛盾的新术式：年初Saliba等提出了内淋巴囊手术新的术式——内淋巴管夹闭术，但似乎与现有理论相矛盾。在积水的状态下阻断具有吸收功能的内淋巴囊，似乎会加重耳蜗、球囊、椭圆囊内的淋巴积水。但Saliba等报道的手术疗效却出乎意料，他选取57例确诊为顽固性梅尼埃病的患者，随机分为2组，术后2年内淋巴管夹闭组（n=35）眩晕控制率高达96.5%，而内淋巴囊减压组（ｎ=22）则为37.5%。其内淋巴囊减压组的有效率低于年Meta分析中的平均有效率（平均随访26.2个月，平均有效率为79.3%）。因此该手术的有效性有待进一步研究。Saliba等表示手术有效与内淋巴囊积水并不矛盾，他结合Prades和Darrouzet的2篇报道，即迷路后径路切除听神经瘤同时切除内淋巴管并充分分离内淋巴囊的术后患者无明显梅尼埃病表现，认为阻断内淋巴管不会加重蜗管内淋巴积水甚至可能减轻积水，其机制可能与内淋巴囊内分泌功能相关。
年Gabra等团队进行回顾性研究，得出内淋巴管夹闭术后患者生存质量评分提升，相比内淋巴囊减压术后患者生存质量评分提升高。并且探讨了切除内淋巴囊外侧壁对内淋巴管夹闭术后患者的短期预后的影响，认为基于内淋巴管夹闭术式，进一步切除内淋巴囊外侧壁进行减压无明显优势并且可能加重耳鸣。随后对内淋巴管夹闭术术中易发生脑脊液漏的预后进行研究，认为术后并无严重后遗症及并发症。
目前的手术及其可能相关机制
可以很明确的是减压术及引流术都是为了减少积水和内淋巴压力而展开的。年Portmann提及内淋巴囊引流治疗梅尼埃病的假设是基于Guild的内淋巴循环理论，类似青光眼的引流减压治疗，提出减少内淋巴液以达到减压治疗梅尼埃病的治疗方案。而后期不断改进的蛛网膜下腔引流、乳突腔减压结合引流等术式的提出者都是从如何更好引流、减压的角度考虑的。Paparella等于年提出广泛减压，强调内淋巴囊手术必须去除内淋巴囊周围骨质，即使术后容易形成瘢痕，也能够对积水压力提供一定缓冲。尽管年Ｌｏｎｇ等通过内淋巴管阻断术构建动物积水模型后测压发现，急性或慢性积水的内淋巴及外周淋巴的压力变化几乎可以忽略不计。Mateijsen等则在年在梅尼埃病患者中证实外周淋巴压力与常人无明显差别，但尚无直接检测梅尼埃病患者内淋巴压力的相关报道。年Inamoto等认为内淋巴囊参与调控内淋巴压力，目前仍不能完全排除内淋巴囊手术对内淋巴囊压力的影响。
关于内淋巴囊手术对积水改善的情况，年Chung等研究了15例接受内淋巴引流术后的患者颞骨组织，并认为手术无特异性，因为术后患者内淋巴囊积水仍旧存在。其中有5例未暴露内淋巴囊的患者术后4例眩晕得到控制，而有2例分流管成功到达内淋巴囊腔的患者眩晕无任何缓解。然而年Uno等则报道了术后内淋巴囊积水可以改善，他们在内淋巴囊引流术中使用激素灌洗囊腔，术后6-12个月复查MRI，7例患者中2例积水消失、2例减轻、3例无明显变化，但也提出可能与使用激素灌洗有关。随后Fukushima等则回顾52例内淋巴囊减压术后2年患者情况，提出术后眩晕控制效果好，但疗效与甘油实验结果是否转成阴性（提示不存在积水）并无相关性。年Zhang等报道的6例内淋巴囊引流术后患者复查MRI未见积水明显改变。内淋巴囊手术是否能够缓解积水仍需进一步研究，而手术有效控制眩晕的机制可能与其他因素有关。
而Saliba等提出内淋巴管夹闭术更是对梅尼埃病内淋巴囊手术治疗机制的一大挑战。早在年Kimura就报道了切除豚鼠内淋巴囊、阻塞内淋巴管会引起内淋巴积水，随后Konishi等（）、Lee等（）在此基础上不断改善手术径路，也都成功建立了豚鼠膜迷路积水的动物模型。Gabra等结合近期手术及组织学的相关报道，提出夹闭术式，其中包括早期对于前庭神经鞘瘤手术切除病例中切除部分内淋巴管后患者并无梅尼埃病症状的相关报道，近期减压术后积水无明显改善的相关报道，以及内淋巴管周围管可能在内淋巴微循环中起到吸收作用，从而提出梅尼埃病积水可能是由于内淋巴囊分泌与吸收之间存在不平衡，从淋巴囊近端夹闭内淋巴管可以改善积水而不影响内淋巴管的吸收。鉴于目前仅有Gabra等报道的60余例病例，内淋巴管夹闭术手术疗效有待进一步数据证实。
由此，有学者开始探索新的解释内淋巴囊手术有效性的机制。年Zou等发现运用磨钻进行耳科手术可以引起内耳的剪切应激效应，随后提出了该效应可能与新的梅尼埃病手术治疗机制相关，即能在不缓解积水的情况下治疗梅尼埃病，其原理包括机械效应及生物反应。Lucke在年就报道了骨刺激能刺激前庭神经元并诱导眼震。邹静等（）结合相关研究提出钻磨颞骨过程中产生的持续而强烈的剪切波可能过度刺激前庭末梢器官并提高其反应阈值，使患侧过度敏感的前庭末梢器官的阈值被升高至接近对侧时，可直接缓解梅尼埃病患者的眩晕。同时，剪切应激还可能会刺激听觉系统或周围脉管、神经、骨组织等产生生物反应改善梅尼埃病。但这些理论都有待进一步证实。结合内淋巴囊积水的机制，内淋巴囊手术改善梅尼埃病症状的机制也需要从免疫、内分泌等角度出发，进行进一步的分子细胞学研究。
总结和展望
内淋巴囊相关手术不同术式及可能机制见表1。内淋巴囊手术由于在短期内大大改善梅尼埃病患者的生活质量，被提倡用于治疗早期的难治性梅尼埃病患者。经过多年术式的演变，考虑到手术疗效相似，内淋巴囊引流术术后感染可能大，推荐采用内淋巴囊减压术。年内淋巴囊相关手术不同术式及可能机制提出的内淋巴管夹闭术疗效则有待进一步研究。
内淋巴囊手术可以缓解梅尼埃病的机制前期都集中在其可以缓解积水、改善内淋巴内压力。但近期研究报道，内淋巴囊手术术后患者积水缓解情况不一，甚至多数无明显变化。但由于病例较少，梅尼埃病内淋巴囊术后患者的内淋巴积水情况仍有待进一步数据支持。内淋巴囊手术改善梅尼埃病的机制仍不明确，有学者提出了剪切应激效应，但具体机制尚无研究支持。内淋巴囊积水可能涉及内分泌和免疫调控机制，手术前后的相关变化也有待进一步观察，可能为解释内淋巴囊手术有效的机制提供一定帮助。
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，年第34卷第1期
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