乳腺癌术后上肢淋巴水肿的评定
上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最为常见的并发症。行根治术后的乳腺癌患者的腋窝淋巴结清扫后，有部分负责上肢淋巴回流的腋窝淋巴结无法引流上肢淋巴液，导致富含蛋白的细胞外液大量滞留在皮下组织间隙[1]。另外，蛋白聚集形成渗透压差，从而导致毛细血管内的重吸收功能下降。同时，组织间隙的蛋白浓度过高会刺激成纤维细胞的增生导致皮肤纤维化，蛋白质纤维化和淋巴液的滞留形成恶性循环，进一步加重淋巴水肿。
上肢淋巴水肿的伴随症状较多、治疗周期较长，单纯凭借肉眼或者患者的主观感受判断严重程度并不够客观。所以对上肢淋巴水肿进行多个层面的评估显得尤为重要。结合我科目前诊治病例，本文将对目前常用的评估方法进行阐述。
01、上肢淋巴水肿的分级标准根据年国际淋巴协会发布的《外周淋巴水肿诊断与治疗共识》[2]及年发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[3]，一般将水肿程度分为4级：
a亚临床期乳腺癌患者的淋巴系统功能已经受到损伤，但测量患者患侧肢体的体积并没有发生异常；
b轻度水肿富含蛋白的淋巴液在结缔组织中积聚，可以看到明显的肢体肿胀，抬高肢体后肿胀可以暂时消退。患侧与健侧上肢周径差小于3cm；c中度水肿上抬肢体时肿胀不会消退，组织开始纤维化，导致肢体变硬，患侧与健侧上肢周径差3～5cm。d重度水肿该阶段最典型特征是淋巴滞留性象皮肿，此时脂肪沉积和组织纤维化更加严重，皮肤出现色素沉着，可能会出现疣状增生，患侧与健侧上肢周径差大于5cm。02、上肢体积计算方法的改良直接计算周径存在一定的局限性。通过周径计算出上肢半径，从而计算出上肢体积。
另外，为了减少误差，我们将每个周径的测量间距由10cm缩短为5cm，从而减少误差的产生。将整个上肢分为6个部分（前臂和上臂分别3个部分），最终将6个部分的体积相加，即为上肢总体积。
03、患肢皮肤蛋白质纤维化的评估改良的Rodnan皮肤评分（modifiedrodnanskinscore,mRSS）是国际上通行的用于硬皮病的评价量表，将全身分为17个部分，并规定了硬化程度的客观化标准[4]。
本试验选择代表上肢的4个部位（患侧中指指背；患侧手背；患侧前臂前面；患侧上臂前面），每个部位根据皮肤硬化程度进行评分：
A正常：0分，无皮肤厚度的变化，皮肤能够看到明显细纹；
B轻度硬化：1分，皮肤出现轻度硬化，检查者可以在两个手指之间进行皮肤挤捏后能看到皮肤纹理；
C中度硬化：2分，用手指挤捏较难形成皮肤皱褶和纹理；
D重度硬化：3分，不能在两个检查手指之间形成皮肤皱褶。
目前该皮肤硬度的评估方法已在我科广泛开展，能够一定程度上反映患肢的皮肤状态，但其评估信度与效度还需要进一步验证。
改良的Rodnan皮肤评分表
皮肤硬化程度进行评分示例（以硬皮病为例）04、乳腺癌术后上肢功能专用评价量表：BELC-SEI上肢围度的增加和皮肤的硬化是淋巴水肿患者最主要的症状，但大部分患者还伴随着如上肢活动度下降，皮肤感觉异常、上肢疼痛等一系的并发症状，单纯只考虑肿胀与硬化并不能全面的反映淋巴水肿患者上肢的整体情况。MeiRFu建立了一个乳腺癌术后专用的评价量表BELC-SEI，专门应用于评价乳腺癌术后的淋巴水肿，该量表的英文版具有良好的信度和效度[7]。国内学者将该表汉化后用于乳腺癌术后淋巴水肿的评估，同样具有很高的信度和效度[8]。
以上四种评估方法是我科淋巴水肿小组通过查阅大量文献资料，并与临床实际相结合后归纳出的方法，能够快速有效的评估患者的上肢症状，让淋巴水肿患者能够感受到治疗过程中上肢功能的改善程度，增加治疗的信心。医院骨科康复科已常规开展以综合消肿疗法、加压疗法、低能量激光、体外冲击波疗法、肌效贴、超声波治疗为主的综合性淋巴水肿治疗，包括但不限于乳腺癌术后上肢淋巴水肿、宫颈癌术后下肢淋巴水肿和阴部水肿、咽喉部恶性肿瘤术后的头面部淋巴水肿，疗效确切，欢迎有淋巴水肿困扰的患者咨询。
参考文献1.StantonAW,ModiS,MellorRHetal.Recentadvancesinbreastcancer-relatedlymphedemaofthearm:lymphaticpumpfailureandpredisposingfactors[J].LymphatResBiol,,7(1):29-45.
2.InternationalSocietyofL.Thediagnosisandtreatmentofperipherallymphedema:ConsensusDocumentoftheInternationalSocietyofLymphology[J].Lymphology,,46(1):1-11.
3.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(年版)[J].中国癌症杂志,,27(09):-.
4.KhannaD,FurstDE,ClementsPJetal.StandardizationofthemodifiedRodnanskinscoreforuseinclinicaltrialsofsystemicsclerosis[J].JSclerodermaRelatDisord,,2(1):11-18.
5.王鹤玮,贾杰.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的检查与评估研究进展[J].中国康复理论与实践,,23(09):-.
6.DiSipioT,RyeS,NewmanBetal.Incidenceofunilateralarmlymphoedemaafterbreastcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].LancetOncol,,14(6):-.
7.FuMR,AxelrodD,ClelandCMetal.Symptomreportindetectingbreastcancer-relatedlymphedema[J].BreastCancer(DoveMedPress),,7:-.
8.ShiS,LuQ,FuMRetal.PsychometricpropertiesoftheBreastCancerandLymphedemaSymptomExperienceIndex:TheChineseversion[J].EurJOncolNurs,,20:10-16.
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监审：田峻
编辑：郝月
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