无创机械通气知多少一

要点

⊙无创通气(NIV)广泛应用于治疗各种原因引起的急性呼吸衰竭(ARF)的重症患者，尤其适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水肿(ACPE)或免疫功能低下的患者。

⊙识别NIV适应症与禁忌症能有效地避免不恰当的无创通气治疗以及延误有创通气的治疗。

⊙选择合适的气罩界面和通气设置以及治疗期间的密切监测是NIV成败的关键。

⊙对于失败风险很高的患者NIV应当由经验丰富的医师极其谨慎地实施。

引言

无创通气（NoninvasiveventilationNIV）保留上气道即可给予患者通气支持。相对于有创通气来说，无创通气最主要优势在于预防气管插管(ETI)相关并发症，减少患者不适，维持自主的气道保护机制。目前已有可靠证据表明NIV可作为部分有选择的AECOPD、CPE以及免疫功能低下患者的急性呼吸衰竭的一线治疗措施。目前NIV已经广泛应用于ICU患者的急性呼吸衰竭的支持治疗。

何时启动NIV以及NIV适应症

········无创通气的主要适应证········慢性阻塞性肺疾病(COPD)

由AECOPD引起的急性呼衰可在早期应用无创呼吸机，这是目前的普遍共识。近期一项纳入了例AECOPD患者的大型观察性研究结果表明，早期应用NIV可显著降低住院死亡率、医院获得性肺炎比例以及机械通气时间。因此，目前来看，NIV对于AECOPD并无禁忌症，应当视作预防气管插管和改善患者预后的一线治疗性措施。

心源性肺水肿(CPE)

对于CPE，NIV和持续气道正压通气(CPAP)均可显著改善呼吸窘迫以及代谢变化。在疑似急性CPE患者院前管理中，头盔式CPAP可改善呼吸及血流动力学参数，其可行性、安全性及有效性已被证实，故已经成为一线治疗手段。

低氧性急性呼吸衰竭(HypoxemicARF)

在低氧性急性呼衰患者中，NIV曾被用来减少呼吸肌做功，纠正浅促呼吸，预防呼吸肌疲劳以及ETI。但是对于低氧性呼衰的患者来说，应用NIV失败风险较高，因此在应用NIV时应当持谨慎的策略。

免疫功能低下状态

急性呼吸衰竭是免疫功能低下患者入住ICU的主要标志，选择性地将NIV作为各种原因引起的轻中度急性呼吸衰竭伴免疫功能低下患者的一线治疗手段。

脱机

在脱机和拔管流程中，NIV已经被认为是防止再插管的预防性措施（预防性NIV）和拔管后呼吸衰竭的挽救性措施（挽救性NIV）来使用。在拔管后早期及时的应用NIV，可预防插管后急性呼衰的发生。

NIV治疗失败预估以及NIV主要禁忌症

对于COPD伴有急性呼衰的患者应用NIV时失败的预估因素有如下：

⊙基线动脉血气PH偏低

⊙APACHEII评分提示为严重的疾病

⊙无法配合无创呼吸机

⊙无法在鼻罩通气时减少经口的漏气

⊙治疗初期数小时内无法快速有效地纠正高碳酸血症、PH值

⊙患者入住ICU前已存在因COPD导致的日常活动能力受限

低氧性急性呼吸衰竭的患者NIV治疗失败的预估因素如下：

⊙简化急性生理评分II(SAPSII)≥35

⊙年龄40

⊙存在ARDS或者社区获得性肺炎

⊙进行NIV治疗1小时后氧合无改善。（即氧合指数无法上升到或mmHg以上）

⊙应用NIV时呼吸更快

⊙需要升压药物

⊙需要肾脏替代治疗

不管什么机制引起的急性呼衰，当下列情况存在时，NIV应当禁用：

⊙昏迷、癫痫发作、严重的中枢神经系统紊乱

⊙气道保护能力丧失或者无法清除气道分泌物

⊙血流动力学不稳定（血压或节律不稳定）

⊙上气道梗阻

⊙严重的上消化道出血

⊙近期的面部手术、创伤、烧伤畸形或者面部无法契合气罩界面(除非应用头盔式)

⊙近期胃食管手术

⊙未引流的气胸

⊙呕吐

（编者：医院徐艳朵）

参考文献：

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[2]王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，,23:-.

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[4]RestrepoRD,WalshBK.Humidificationduringinvasiveandnoninvasivemechanicalventilation:[J].RespirCare，,57（5）：-.

[5]ChinJPracNurs,November,Vol.31,No.32

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