无创机械通气知多少二
如何应用无创机械通气
NIV工具类型
NIV工具即连接无创呼吸机管路和患者之间的装置，起着输送加压气体到气道的作用。目前应用的NIV工具类型包括经鼻、口鼻、头盔和口含式工具。
紧急条件下口鼻面罩比经鼻更可行，原因在于呼吸困难患者多为张口呼吸，故单纯的经鼻面罩容易漏气。口鼻面罩为全覆盖面罩，由透明塑料制成并用硅胶树脂材料边缘密封全脸，从而降低对皮肤结构的压力。
呼吸机设置
选择正确的通气模式对NIV治疗期间获得生理及临床改善具有决定作用，但每一种通气模式都有利弊。
针对呼吸困难患者，PSV+PEEP模式可以改善呼吸困难和气体交换，降低神经肌肉驱动和呼吸做功。
CPAP模式可以改善氧合但降低呼吸肌做功作用有限。AC模式和PSV模式在临床效果或血气改善上并无明显差异，虽然PSV模式更易被患者接受和不良反应相对较少。针对胸廓畸形和肥胖患者，需要更高的扩张驱动力，故容量控制模式更适宜。
不管是辅助还是控制模式，呼吸触发和呼吸周期控制对无创通气的成功应用都具有重要作用。在辅助通气模式时，流量触发相对于压力触发，能减少呼吸做功，获得更佳人-机同步性。针对COPD患者，低水平PEEP可抵消内源性PEEP，降低呼吸触发阈值。同样在COPD患者中，增加呼气相的条件，可减少呼吸相延长程度、内源性PEEP和呼吸无法触发。
应用压力目标通气时，主张从低水平压力开始以利患者适应，根据需要逐步增加压力以达到缓解呼吸困难、降低呼吸频率、足够潮气量及良好的人机协调性。针对急性呼吸衰竭(ARF)患者，CPAP压力条件通常给予5-12cmH2O。
使用头盔时，通常推荐基于临床提示和患者能耐受的最高PEEP和压力支持水平，以增加胸壁的顺应性和触发灵敏度。
湿化器类型是优化无创通气另外一关键点。目前有两种常用湿化器：加热湿化器（HHs）和热湿交换器（HMEs），后者由于其简易和价格低廉得到广泛应用。但会导致死腔和气道阻力增加。一项法国的研究预先假设无创通气时使用加热湿化器较湿热交换器可减少ARF患者（低氧血症和高碳酸血症）插管率，但结果显示两组气管插管率、ICU住院时间、医院住院时间和ICU死亡率均无显著差异，此外粘膜干燥程度也无显著差异。
临床应用和人机不协同处理
良好耐受性关乎无创机械通气的成功，改善舒适性可促进人机协同。人机不协同原因可包括以下几点：误触发、双触发、自动触发、呼吸周期过早结束或延迟结束。这些不同步对NIV应用造成明显影响。
过高水平的压力支持（17.5cmH2OVS15cmH2O）和低敏感吸气触发导致的误触发，造成机械通气时间延长（17.5天VS7.5天），NIV压力支持模式时过度漏气会阻止吸气流速衰减而不能使呼气阀开放完成吸呼切换，于是造成吸气相延长。在这些情况下，必须优化气罩装置或尺寸，必要予以更换以减少漏气，为减少漏气，还可以尽量降低设置的压力。
压力上升速率是另一种参数，可在PSV模式下调节以减少人机不协调。在COPD病人中，更快的速率可减少膈肌代谢消耗（表现为压力-时间产量），但是上升速率过快又会增加气体泄漏和患者耐受性变差。故该参数设置的效果是多变性的，压力上升速率设置在最低或最高水平均可导致患者不舒服。
在漏气发生时，压力控制模式适合NIV，因为它比容控模式更适合输送潮气量。NIV调控目标在于初始目标是否达到，包括症状缓解、呼吸做功减少，气体交换改善或稳定，良好的人机协同和病人舒适度。生理学反馈结果由ECG、呼吸频率、血压和心率等评估。最后，呼吸是否困难，同时如耐受程度、睡眠影响、人机不协同和气体泄漏可通过问询轻易评估。除了观察，还有气流流速、潮气量、压力波形分析等。如果对NIV治疗无反应，经各种调整尝试均失败，可认为NIV失败，此时应积极考虑有创机械通气。
无创通气展望
高流量经鼻氧疗
高流量经鼻氧疗（HFNC）在危重病患者已得到广泛应用。相比较传统经鼻和面罩氧疗，HFNC可提升呼吸支持水平，潜在减少呼吸做功。HFNC的作用基于持续的氧浓度的维持，鼻咽死腔的冲刷以清除CO2，适度的肺膨胀压力。
术后
胸部和上腹部手术后经常发生长时间的换气功能恶化和功能残气量下降。CPAP或NIV可可适用于上述患者。NIV可改善动脉血气分析和减少气管插管率、CPAP/NIV可减少特定术后患者的呼吸并发症。
创伤
创伤患者好发ARF，表现为肺顺应性、功能残气量下降和限制性功能障碍。发生中重度呼吸衰竭的胸部创伤患者，应用CPAP和PSV无创通气后在死亡率上无显著差异，但后者能显著改善动脉氧合，从而减少气管插管率和肺部并发症。
生命终末期
拒绝插管患者是否应用NIV存在争议，有警告认为延长这类呼吸功能终末期患者生存应用NIV存在伦理和经济浪费。在拒绝气管插管身上应用此类支持技术，不可能产生生存获益，故应避免使用无创通气。然而对于有些发生急性呼吸衰竭对无创通气反应良好的疾病如心源性哮喘或COPD，则可考虑无创通气。
支气管镜检查
NIV下行纤维支气管镜检查既可见于严重的低氧血症、自主呼吸患者用NIV辅助纤维支气管镜。纤支镜检查时可采用面罩和头盔进行无创通气。采用面罩时，纤支镜可通过T管进入面罩；采用头盔时，头盔的塑料项圈内置特殊密封连接器，可作为外口供纤支镜进入。
镇静
无创应用时予以镇静、镇痛存在争议。清醒镇静伴局部麻醉被批准用于缺氧患者接受纤支镜检查，异丙酚/芬太尼靶向控制输注可在不抑制危重患者自主呼吸情况下使操作安全有效进行。右美托咪定是一种新的临床广泛应用的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑作用，但目前临床资料有限。由于其令人鼓舞的药学资料，虽然尚缺乏对呼吸抑制的证据，这个新药可用于不能配合的NIV患者或用于有自主呼吸的呼吸衰竭患者做纤支镜检查时替代用药。
总结
目前的证据显示NIV应用于多种原因所致的呼吸衰竭特别是慢性呼衰急性加重、心源性肺水肿或伴有免疫抑制的患者有明显的获益。对于成败预测性因素的识别可帮助评估哪类患者可从无创通气中获益，并区分可能NIV治疗无效或不安全的患者，从而避免无谓延迟气管插管。存在无创通气失败高危因素的患者必须由有经验的人员实施，方案应非常谨慎。理解无创通气对生理的影响并在合适场所严密监测下实施是保障无创通气成功的基础。
（编者：医院徐艳朵）
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