下肢动静脉闭塞性疾病的介入治疗
下肢动脉闭塞的病因分类
动脉粥样硬化性闭塞（atheroscleroticocclusion，ASO）、血栓闭塞性脉管炎（thromboangitisoblite-rans，TAO/Buerger‘sdisease）、多发性大动脉炎（Takayasu’sarteritis/Takayasu‘sdisease）、糖尿病、外伤、先天畸形
临床表现-分级和分期
肢体缺血的临床表现主要取决于肢体缺血的发展速度和程度，与病变部位、累及范围、阻塞程度等多因素密切相关
JVascSurg,31,DormandyJA,RutherfordRB,fortheTransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)WorkingGroup,Managementofperipheralarterialdisease(PAD),S1-S
临床表现－主要症状
1.轻微症状期：早期患肢易感冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲劳
2.间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解
3.静息痛期：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重
4.组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或坏死
重视症状的鉴别爱丁堡间歇性跛行问诊
1.您最近在活动时有无腿痛或腿部不适的感觉
A没有→结束B有→第二题
2.当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉
A没有→是间歇性跛行
3.您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉
A有→是间歇性跛行
4.当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉
A没有→轻度间歇性跛行B有→中重度间歇性跛行
5.当您停下不动时这种感觉或怎样
A消失了→是间歇性跛行
6.这种感觉能在10分钟之内消失吗
A是→是间歇性跛行
7.腿部疼痛和不舒服在哪个位置最明显
A最典型的是小腿部
B大腿和臀部不很典型
C皮肤、腘窝、关节和足部疼痛或有放射痛不是间歇性跛行
-主要体征
1.皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩
2.患肢远端动脉搏动减弱或消失
3.Buerger’s征（+）
4.肢体缺血性溃疡或组织坏死
-辅助检查
1.踝／肱指数(ABI)
2.彩色多普勒超声检查
3.CT血管成像（CTA）
4.核磁共振血管成像（MRA）
5.动脉造影：诊断下肢动脉闭塞的“金”标准
Ankle-BrachialIndex–ABIClinicalSignificance
0.90Normal
0.6-0.9MildPAD+/-IntermittentClaudication
0.4-0.59ModeratePADMulti-levelDisease
0.39SeverePAD+/-RestingIschemicPainand/or
GangrenousExtremity
BMJ;:71-86
NEnglJMed;:-27
-鉴别诊断－如何判断
1.神经源性跛行
如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等。其特点是出现跛性的步行距离常变化不定，站立时也可出现症状，行走出现症状后常需坐位或蹲下使症状缓解，检查患肢动脉搏动正常
2.血栓闭塞性脉管炎
多发于吸烟的青壮年男性，受累血管多位于膝关节以下的中小动脉，40%以上病人有游走性静脉炎病史，血管检查可见远端动脉闭塞而近端动脉多正常
3.多发性大动脉炎
多见于年轻女性，病变主要侵犯主动脉及主动脉分支的起始部，常见的受累血管为颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等，也可累及胸、腹主动脉造成胸、腹主动脉狭窄而引起下肢缺血症状
4.急性下肢动脉栓塞
起病急，患肢突发疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失，病人多合并有房颤等心脏病
5.特发性血栓形成
较少见，多并发于其他疾病如胶原病和红细胞增多症等
-治疗原则
１.保守治疗
Rutherford分级1～2级的轻症患者，可通过抗凝、抗血小板、扩血管，甚至溶栓治疗
2.手术治疗：肢体严重缺血或肢端已坏死的重症患者或介入失败的病人，主要方法
-截肢术
-术中血管内介入治疗联合动脉旁路术
-动脉内膜剥脱术
3.介入治疗对于有间歇性跛行患者,即Rutherford分级4～6级,有甚至坏疽的患者,应当及时重建肢体血运，介入或外科手术或杂交手术。
1.介入治疗适应症
（1）药物治疗无效
（2）影响生活质量
（3）间歇性跛行、静息痛、溃疡，Rutherford分级3～6级
（4）外科手术术前介入或杂交手术
2.对较长段狭窄和短的闭塞性疾病，腔内介入治疗是公认的最佳治疗手段。
3.随着介入技术的提高及介入材料的改进，下肢动脉长段闭塞、跨关节病变及膝下小动脉介入治疗已也成为一种常规治疗手段。
-治疗目的
治疗的目的是减轻缺血性疼痛，促进溃疡的愈合，避免截肢或降低截肢平面，提高患肢功能和患者生存质量，延长生存时间
-治疗策略
1.髂股动脉病变
-以血管腔内治疗为首选：内膜下血管成形、髂股动脉球囊扩张术、
支架植入
-股浅动脉支架植入的远期通畅率明显优于单纯球囊扩张术
2.膝下动脉病变
-PTA应作为糖尿病膝下动脉狭窄的首选
?可重复操作，并发症少
?PTA能重建足部动脉血管，挽救远端肢体
?随着介入技术及器材的进步，膝下动脉如足部的小动脉也成为一种常规的治疗手段。
术前
术后
3.跨关节病变
-处于关节处的股动脉段及腘动脉由于关节的运动常发生扭结，应选择能过弯过曲柔顺性良好的支架植入，Lifestent、GoreViabahn等自膨支架有良好的安全性及临床效果
-普通自膨支架不宜放置近关节或跨关节
普通支架植入血管后加强了血管本身刚性，限制血管做出弯曲、伸缩变化，从而使支架以及临近血管受到更多压力，导致内膜损伤再狭窄。
图1所示支架释放状态很好，但在下肢正常运动过程中就会出现如图2所示形态。弯曲状态易造成再狭窄的同时支架边缘易对血管内膜造成损伤，也会造成再狭窄，所以在这里我们需要制定支架治疗策略。
Lifestent对股腘动脉构象改变
Lifestent轴向灵活性好，支架边缘能与血管很好过渡，不易与血管内膜产生摩擦
病例介绍
病例1
男性，67岁，因反复右下肢疼痛10余年，间隙性跛行2月入院。查体：右股动脉、胫后动脉及足背动脉未触及明显搏动
右下肢动脉造影
球囊扩张
球囊扩张后行支架置入
随访：患者术后右下肢皮温明显回升，可触及右股动脉搏动，术后至今随诊4年，右下肢间隙性跛行明显减轻。
病例2：
患者，女性，64岁，双下肢持续疼痛、冰冷1月入院
查体：膝关节以下冰冷，伴皮肤瘀斑，局部水泡形成。右股动脉、胫后动脉及足背动脉未触及明显搏动，左大腿中上1/3截肢
（1）腹主动脉下段见大量血栓形成，下端呈鸟嘴状闭塞
（2）双侧髂总动脉闭塞
（3）右侧股动脉纤细，由肠系膜上动脉侧支供血
开通髂动脉后留置溶栓导管溶栓治疗
行腹主动脉下段、右髂动脉血栓抽吸（PMT）
混合性血栓
腹主动脉下段及右髂动脉置入支架，术后3天出院，右下肢疼痛消失
病例3
患者，男性，73岁，左下肢疼痛伴足趾皮肤破溃20余天入院
查体：左足跟及左第4趾见皮肤破溃，无渗液，大小分别约10×15mm、10×5mm，双下肢皮温下降，以左侧为著，双侧足背动脉未触及搏动，双侧股动脉搏动可
术前术后
小结
下肢动脉闭塞的腔内治疗是安全、有效的方法，尤其适于高危病例；腔内治疗是救肢的最有效的方法，有利于溃疡和坏疽病变的愈合；远期通畅率与手术治疗基本一致；跨关节支架远期效果有待观察；运用对吻、会师技术，内膜下成形术等方法可有效解决下肢复杂长段动脉闭塞病变；正确看待下肢缺血患者的预期寿命。-有间歇性跛行的患者的5年、10年和15年的死亡率为30%，50%和70%。-有重症缺血的患者的5年和10年的死亡率高达70%和85%。
-80%的患者死于血管事件，其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中。
适当腔内治疗。
下肢深静脉血栓形成腔内治疗
深静脉血栓形成（DVT）
1.DVT是指血液不正常地在深静脉内凝结,导致深静脉管腔部分或完全堵塞,
血栓脱落可引肺栓塞（PE）；
2.两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
3.DVT好发于下肢。
血栓形成的机理
为什么DVT好发于下肢？
1.血液路径长，心脏泵动力作用弱；2.血液自身重力作用，在下肢静脉中瘀滞，血流缓慢；3.比目鱼肌、腓肠肌休息，“第二心脏”作用丧失；
4.Cocket综合征
左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间
左髂总静脉管腔狭窄，血液回流受阻
前后静脉壁长期接触，导致静脉腔内粘连
VTE的危险因素：
原发性：蛋白C、蛋白S缺乏症；高半胱氨酸血症；抗心磷脂抗体综合征；先天性纤溶异常；纤溶酶原缺乏症；因子Ⅻ缺乏症等。
继发性：恶性肿瘤、中心静脉置管；高龄、肥胖、吸烟、妊娠或产褥期；卒中、瘫痪；既往VTE病史；严重感染、克隆病、肾病综合征、血小板异常、心力衰竭、慢性呼吸；口服避孕药、外科手术等。
妊娠：增大的子宫压迫腹腔内血管，阻碍下肢静脉血液回流，加重血液瘀滞。
怀孕期间，激素水平变化，体内血液继发性高凝。
恶性肿瘤：恶性肿瘤分泌多种肿瘤因子；破坏血管内皮细胞；抑制纤溶系统；激活凝血系统；增加血液粘滞度
肿瘤压迫静脉
DVT的临床症状
急性DVT（14天内）；下肢水肿；下肢疼痛；若导致PE，则可出现咳嗽、咳血、胸痛、憋气等。
下肢水肿：
水肿部位与形成血栓的静脉部位有关；小腿部位的静脉血栓者，水肿可不明显
高位的静脉血栓者，甚至可出现臀部、下腹、外阴/阴囊水肿；下肢下垂可加重，抬高可缓解；水肿的下肢张力较高。
下肢疼痛：
以胀痛为主；部分为下地行走时小腿肌肉疼痛部分患者无典型症状；尤其是大手术后患者，由于长期卧床，下肢水肿和疼痛的症状极不明显，为隐匿性DVT，危险性极大，可出现下地行走时猝死；
部分患者可出现股白肿、股青肿
.为急性DVT患者中的急症
.由于广泛的静脉血栓形成，导致下肢静脉血液大量瘀滞，使下肢张力急剧增高压迫下肢动脉造成急性缺血。
.下肢颜色呈苍白（股白肿）或紫绀（股青肿）
慢性DVT（14天）
水肿、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡
下肢水肿：可凹性或非可凹性
?下肢张力增高
?Homans征：足背伸，小腿深部疼痛
?Neuhof征：腓肠肌挤压疼痛
?腹股沟区压痛（+）
DVT分型：
周围型腘静脉水平以远（胫前静脉，胫后静脉，小腿肌间静脉）
中心型腘静脉静脉以近（腘、股、髂、下腔静脉）
混合型
DVT的诊断--辅助检查
彩色多普勒超声
?增强MRV
?增强CTV
?静脉造影
?血浆D二聚体、C反应蛋白、血沉
DVT的鉴别诊断：
下肢淋巴肿
-以前多为“丝虫病”，导致下肢淋巴管梗阻
-现多为妇科肿瘤行盆腔淋巴结清扫术后出现
外伤后下肢肿胀，或血肿
-需要警惕：外伤后DVT的形成
布-加综合征
-下腔静脉或/和肝静脉梗阻
心功能不全、肾功能不全、低蛋白血症
甲状腺功能低减症
感染
DVT的治疗：
急性期的治疗
抗凝治疗：尽早、足量、规律
溶栓治疗：推荐患肢深静脉置管溶栓
介入吸栓或手术取栓
慢性期的治疗
抗凝治疗
机械性治疗
支架植入
介入治疗包括：
（1）股动脉或股静脉置管溶栓术
（2）经皮机械血栓消融、抽吸术
（3）其他血栓清除术
经导管溶栓术
适应症
（1）抗凝治疗效果欠佳的急性期下肢深静脉血栓形成或慢性下肢深静脉血栓形成急性发作
（2）股青肿
（3）股白肿
病例介绍
病例1：
女性，46岁，因“左下肢肿胀4天”入院，超声提示左下肢深静脉血栓形成。
腔静脉滤器置入
左髂静脉血栓形成致血管完全闭塞
置管溶栓后，左髂静脉复通
病例2：
患者男性，75岁。主诉：因反复左下肢肿胀6年，再发加重3天入院。
髂股静脉抽吸出大量血栓
随访：术后患者左下肢肿胀大部分消退，定期我院随诊1年，门诊予华法林抗凝、阿司匹林抗血小板，血栓通胶囊改善循环等治疗。
小结
DVT介入治疗获益大于风险
抗凝治疗是治疗DVT最重要、最根本的措施，其他治疗措施都不能脱离抗凝治疗而单独存在。
溶栓治疗必需放置下腔静脉滤器，推荐使用临时滤器。
下肢深静脉插管溶栓是减少血栓负荷量及血栓后综合征（PTS）最有效的方法。
复杂病例采用综合的介入治疗方法。
髂静脉狭窄或慢性完全闭塞（CTO）建议或行支架置入术，髂静脉支架术认为是一种安全有效的治疗手段。
JVascSurg.,57(4):-9
作者简介
唐医院微创介入科主任、主任医师、硕士生导师，世界疼痛医师协会中国分会臭氧治疗专委员会委员，中华医学会放射学会介入专委会综合介入组委员，中国医师协会血管腔内治疗专业委员会委员，中国抗癌协会肺癌微创综合治疗分会委员，广东省医学会肝癌介入综合治疗分会委员。美国克利夫兰医学中心及加州大学Cedars-SinaiMedicalCenter做访问学者
从事临床介入诊疗工作20余年，擅长血管及肿瘤性疾病治疗，其中在下肢血管疾病、腹主动脉瘤、颈动脉狭窄及肝硬化、肝癌肺癌的综合微创介入治疗方面造诣颇深。
科室特色：下肢动脉成形术、下肢静脉血栓抽吸及溶栓术、静脉多脏器恶性肿瘤灌注栓塞术、消融术及经皮血管内导管药盒系统植入术、消化道急性出血栓塞、产后及外伤性大出血栓塞、胆道内支架植入术、食道狭窄支架植入，急性脑梗塞急诊取栓术、脊椎病变微创治疗。
科室专科：
唐郁宽主任医师血管病变专科；周一至五全天，周六上午开诊
黄益主任医师下肢静脉曲张专科；周一至五全天，周六上午开诊
冯惠岗主治医师下肢静脉曲张专科；周一至五全天，周六上午开诊
庄炜钊主治医师下肢缺血性疾病专科；周一至五全天，周六上午开诊
郭惠庄医师输卵管阻塞介入再通专科；周一至五全天，周六上午开诊
黄晨医师血管栓塞疾病专病；周一至五全天，周六上午开诊
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