张健教授中欧指南急性心衰的解读和比较
两版指南到底有何差别？
讲者：张健教授
来源：心力衰竭网
不久前，医院-心衰中心-中国医师协会-心力衰竭专业委员会的张健教授带来了题为“中欧心力衰竭指南——急性心衰的解读和比较”的精彩报告.。
AHF的概念和定义
AHF指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况临床表现形式：
75%——既往HF的恶化(HF-REF/HF-PEF)；
23%——首次发作的HF；
2-5%——难治/终末期。
急性心力衰竭通常用来描述迅速发生的，或慢性心衰症状和体征的迅速恶化，同时伴有BNP的升高。
注重AHF的病因和诱因：
AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题
1.是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？
2.急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？
3.重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）？
完善入院临床评估和检查
1.对于疑似AHF，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录：
（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；（2）血压（舒张期及收缩期）；（3）心律及心率；（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）；
2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。
3.各种检查：
（1）心电图（2）实验室检查（3）床旁胸部超声（4）胸部X线
4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展；最好可以经由专业超声人员完成。
5.尽量避免导尿术，因其所致的感染发生率高，且远期并发症多。
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6.实验室检查1.检查BNP、NT-proBNP或MR-proANP以鉴别非心因性呼吸困难；2.应立即完成下列检测：TnI/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数；3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测；4.不需常规动脉血气检查。
：大部分AHF病人TnI/T均可升高，但超过99%百分位，有助于排除ACS。肌钙TnI/T升高常预示着不良预后建议院内病人应每1-2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽。重症患者需要更频繁监测
急性左心衰竭的生物学标志物
BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）；
诊断心衰的切点：BNPng/L或NT-proBNPng/L；注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。
BNP/NT-proBNP变化的原因：
其他蛋白标志物：
心肌损伤/坏死标志物：cTnT/cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。AMI时可升高3～5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续轻度升高，为AHF的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。
急性心力衰竭的治疗
治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命。
治疗目标：
①纠正缺O2；
②维持BP和组织灌注；
③降低PCWP→减轻肺水肿；
④增加SV→改善动脉供血。
治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常。
临床评估：◆基础心血管疾病；◆急性心衰发作的诱因；◆病情严重程度和分级，并估计预后；◆治疗的效果；此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。急性心衰院前及早期治疗策略
1.急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗；
2.院前阶段的急性心衰患者：（1）尽早开展无创监测，如：SaO2、BP、心电监测等；（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；（3）给予呼吸困难患者无创通气；（4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；（5）尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU医院；（6）早期行利钠肽检测；3.急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作：
急性左心衰竭处理流程：
急性心衰的药物治疗
：
◆氧疗：无创通气、有创通气SO%；◆阿片类药物如：吗啡（Ⅱa类，C级）；(伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用)◆洋地黄类（Ⅱa类，C级）；
：1.使用血氧饱和仪检测（SpO2）；
2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测；
3.若SpO2＜90%，应考虑氧疗。根据需要FiO2可以提高到%；并根据SpO2调整；
4.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率。在院前救治中使用CPAP模式的无创通气更为合适；
5.医院途中仍存在呼吸窘迫病人应持续给与无创通气，推荐PS-PEEP模式。早期应用静脉利尿剂及血管扩张剂1.起始可给予20mg至40mg静脉呋塞米；
2.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药；（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相当；3.若患者收缩压正常或偏高（SBP≥mmHg），可以予静注血管扩张剂；4.合并快室率房颤，可静脉应用强心苷类药物控制心室率；5.β受体阻滞剂也是合并房颤时室率控制的一线推荐用药。ESC、
ACCF/ACC、
中国
使用血管扩张活性药物的推荐与中国趋同
血管扩张药物
rh-BNP（新活素）-药理效果AHF时慎用的药物
1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药；2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注；3.指南指出，对于SBP＞mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物；或者当低心排改善以后，拟交感活性药物就应停用；
正性肌力药物应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应；◆多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用；◆多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险；◆磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险；◆左西孟旦（悦文、海合天欣，Ⅱa类，B级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。
其他情况的药物治疗
如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。
建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者改善预后的药物；HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗。
心源性休克
?临床定义：是HF导致的终末器官低灌注状态。◆明显而持续(30min)的低血压，SBP80-90mmHg或MSBP降低≥30mmHg；◆心指数2.0-2.2L/min/M2(有支持)时或1.8L/min/M2(无支持)；◆心脏充盈压适当或增高,如：LV舒张末压18mmHg，RV舒张末压10-15mmHg；◆肺毛细血管楔压正常或升高(15mmHg)；◆末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样)。心源性休克诊疗要点
1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的表现；2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查；3.需动脉导管有创监测；4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管；5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法；6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者；7.在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺；8.及时转诊至专科机构；9.不推荐给予主动脉球囊扩张；10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况；且暂不确定何种机械循环更优。
急性心衰的非药物治疗
?主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段，IABP的适应证（Ⅰ类、B级）；◆急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；◆伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；◆心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；◆作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗；
急性心衰的机械通气
：1.心跳呼吸骤停而进行心肺复苏2.合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭
：◆无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。◆气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者急性心衰的血液净化治疗
：1.出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗（Ⅱa类，B级）2.肾功能进行性减退，血肌酐umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗新的进展：国产的FQ-16超滤设备，不需透析置换液，管道内残余血量少，操作简便，用于单纯液体潴留显著的患者
出院注意事项
1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标；2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：（1）患者主诉病情改善；（2）静息心率＜bpm；（3）无站立低血压；（4）尿量正常；（5）室内血氧饱和度＞95%；（6）无或中度肾功能恶化。3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。4.新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗。
急性心衰稳定后的后续处理
?病情稳定后的监测：
入院后至少第一个24小时要连续监测心率、心律血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。
?病情稳定后治疗：◆无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制；◆伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防；◆原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。
专家简介
张健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，中医院心力衰竭中心主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长；中国病理生理学会心血管专业委员会理事和国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员；北京医学会急诊医学分会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病重症医学专委会副主任委员等。担任《中国循环杂志》常务编委以及《中华心血管病杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国心血管病杂志》、《中西医结合杂志》、《中华临床医师杂志》等编委。
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