病例双下肢水肿1月余诊断思路
▌患者，男性，82岁，因“双下肢水肿1月余”入院。
分析：水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）？
全身性还是局部性、是否对称性、是否凹陷性？
与体位变化及活动关系？
有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状？
水肿与药物、饮食的关系？
▌现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴有活动后气促，无心悸、胸闷、胸痛，无心前区疼痛，夜间可平卧，无憋醒，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹胀，无腹痛、腹泻，无乏力，与体位关系不明显。精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。
查体：T：36.0℃P：80次/分R：20次/分BP：/71mmHg
神清，检查合作，呼吸平顺，半卧位，对答切题。巩膜未见黄染，口唇无发绀，颈软无抵抗。胸廓双侧对称，肋间隙正常，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，下腹部见纵行陈旧性手术瘢痕5cm，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未扪及，腹部移动性浊音（-）。双下肢重度指凹性水肿，四肢肌力5级，病理反射未引出。
既往史：心脏病史6年，具体不详，长期服药，近1月未服药。1医院行前列腺手术，具体术式不详。诉有肾功能不全，具体不详。否认吸烟、饮酒嗜好，否认食物、药物过敏史。
辅助检查：血常规：WBC5.7*10^9/L、RBC3.14*10^9/L、HGBg/L、PLT*10^9/L，
尿常规：NIT+、URO+、BLD+、LEU2+、镜检白细胞13-18/HP，
肝功能：TP57.3g/L、ALB34.3g/L、GLO23.0g/L、TBIL56.99umol/L、DBIL22.77umol/L、
IBIL34.22umol/L、ALPU/L、TBA42.1umol/L，
肾功能：BUN6.06mmol/L、CRE72umol/L、UAumol/L、CysC1.70mg/L，
离子：K3.12mmol/L、Na.5mmol/L，
心酶：CK98.2U/L、CK-MB70.2U/L、α-HBDHU/L、LDHU/L，
GLU6.24mmol/L，血脂正常。
心电图：大致正常。
分析：水肿是指人体组织间隙有过多的液体集聚使组织肿胀。产生水肿的主要原因：钠和水潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴回流受阻等。
病因：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、淋巴性、血管性等。
患者水肿主要在双下肢，无颜面部水肿，不排除胸腔、腹腔积液，呈双下肢对称性、凹陷性水肿，与体位变化和活动后无明显关系，伴有活动后气促，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰等不适。
心源性水肿主要是右心衰竭的表现，发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。颜面部一般不水肿，水肿为对称性、凹陷性，常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重者伴有胸水、腹水等右心衰竭表现。患者既往有心脏病史，长期服药治疗，近1月中断用药，心酶、血脂、心电图正常，进一步查BNP、TnT、心脏彩超等排除心衰、心梗等疾病。
肾源性水肿的特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿，常有尿常规异常、高血压、肾功能损害的表现。患者尿常规NIT+、白细胞，PRO阴性，提示泌尿系有炎症，肾功能相对正常，血压无明显升高，既往诉有肾功能不全，否认肾炎或其他肾病史，暂可排除肾源性水肿。
肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。主要机制是门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素。肝硬化在临床上主要表现肝功能减退和门脉高压表现。患者既往无病毒性肝炎病史、无酗酒史，无肝区叩击痛，巩膜、皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，肝功能：ALT、AST正常，总蛋白、白蛋白稍降低，胆红素升高，碱性磷酸酶异常升高（血清中ALP主要来自肝脏和骨骼），进一步查AFP、肝胆脾胰B超等排除肝硬化、腹水等。
营养不良性水肿主要包括低蛋白性水肿和维生素B1缺乏脚气病，前者常见于营养不良、继发某些疾病（肝硬化）或消耗性疾病（肿瘤晚期），患者肝功能提示低蛋白血症、胆红素升高；后者是一种维生素B1缺乏由神经系统和循环系统异常引起的疾病，水肿是其表现之一，常见于长期缺乏补充、肠切除或旷置、长期酗酒等影响B族维生素吸收，常合并神经系统症状，患者无神经系统异常，暂可排除脚气病。
粘液性水肿：为非凹陷性水肿（由于组织液含蛋白量较高之故），颜面部及下肢较明显，病因常为甲状腺功能异常，患者水肿呈凹陷性，甲状腺无肿大，进一步查甲状腺功能排除。
血管性水肿：下肢深静脉血栓也可表现下肢水肿，左下肢多见，常见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人，伴有疼痛，进一步查D-二聚体等排除。
另外一些罕见病因的水肿如丝虫病致象皮腿、过敏性、内分泌性、药源性等。
▌辅助检查：
TnT50ng/L，NT-proBNPpg/mL，
血气分析：酸碱度7.、二氧化碳分压22.9mmHg、氧分压mmHg、氧饱和度98.1%、剩余碱-6.0mmol/L、实际碳酸氢根16.7mmol/L、标准碳酸氢根19.5mmol/L，
胸部DR提示：可疑左肺炎症。
心电图：窦性心律，未见明显ST-T改变。
心脏彩超：三尖瓣返流，左室舒张功能减低。
凝血功能：PT17.0s、PTA63%、INR1.37、APTT55.9s、TT14.5s、FIB4.17g/L，
γ-GGT、AFP、CEA正常。
肝胆脾胰+泌尿系B超：肝实质回声增粗声像，肝内胆管结石声像，腹腔积液声像，右肾局灶性积液。
甲功：FT33.57pmol/L、TSH0.06mIU/L、FT.74pmol/L，
性腺激素：LH17.97IU/L、Testo0.75ug/L、PROG0.48ug/L、FSH42.59IU/L、PRL20.44ug/L、E.0ng/L、COR.2ng/ml，
分析：根据TnT、NT-proBNP、心电图、心脏彩超等结果分析，可排除心源性水肿；根据凝血功能、AFP、B超检查，提示有腹水，进一步查腹水细菌培养、腹水常规或CT检查，明确是渗出性还是漏出性，明确肿瘤性、肝硬化或心衰等病因。根据凹陷性水肿性质和甲状腺功能，暂可排除甲亢或甲减引起的水肿。追问病史：患者1医院行前列腺手术，下腹部见长约5cm手术瘢痕，家属诉行膀胱造瘘术所致，故不可能经腹前列腺摘除手术，极有可能行经尿道前列腺电切术，出院时家属被告知PSA升高，需进一步检查，患者及家属未予以重视，此次有必要复查PSA，了解前列腺增生或前列腺癌。
▌辅助检查：腹水常规：Rivalta（±）、细胞总数.5*10^9/L、白细胞总数.5*10^9/L、总蛋白13.7g/L、LDH75U/L
TPSA40.6ng/ml
腹水经48小时有氧培养无细菌生长
全腹部CT增强：腹膜后间隙内广泛淋巴结肿大，部分包绕大血管，腹腔静脉干不均匀狭窄；腹腔淤血，腹腔及腹壁脂肪结构广泛水肿，腹腔少量积液；全身骨骼多发成骨性转移瘤；前列腺不大，实质不均匀强化，不排除原发前列腺癌较小但广泛转移可能。
分析：PSA是前列腺特异性抗原，腺泡浆分泌的糖蛋白，血清正常值0-4
ng/ml。前列腺随年龄增大，体积增大PSA也随之升高。PSA由前列腺上皮产生，很少进入血液循环，只有在其结构紊乱时，PSA从腺泡进入基质，经淋巴管和毛细血管进入血循环。患者PSA明显高于正常，前列腺癌可能性大。前列腺癌容易发生骨转移，对于PSA＞20ng/ml的病人推荐全身骨扫描，目前病人腹部CT提示骨转移，腹水常规提示漏出液可能性大，结合ALP异常升高，不难得出前列腺癌骨转移的诊断。那么，前列腺癌骨转移是如何导致双下肢水肿的呢？癌细胞侵犯病人的淋巴系统和血液系统，导致双下肢静脉回流和淋巴回流受阻，静脉压增高，毛细血管通透性增加，组织液回吸收减少，加之癌晚期长期消耗性导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，加重了组织水肿。
▌患者1年前行前列腺电切术，为何当时没有诊断前列腺癌？或者诊断为前列腺癌，为何没进一步治疗？
1年前患者入院具体情况无从得知，根据患者自诉和体征，患者很有可能因急性尿潴留入院，当时行留置导尿未获成功，继而行膀胱造瘘术，待病情稳定后实施了经尿道前列腺电切术，并做了病理检查，但未报前列腺癌诊断，因为医生向患者家属告知PSA升高，嘱其进一步复查，并未提及前列腺癌。若当时诊断为前列腺癌，医生会进一步根据病人情况行前列腺根治术、去势治疗或者内分泌治疗，可见当时的诊断应为良性前列腺增生。前列腺增生好发于移行带（围绕尿道精阜的腺体），而前列腺癌最常发生的部位是外周带，经尿道前列腺电切术对于高龄患者常以解除梗阻为主，切除增生的腺体体积相对较小，当前列腺癌病灶较小时，可能切除的前列腺组织中无癌灶，故患者当时为良性前列腺增生诊断，而非前列腺癌。
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