综合康复对乳腺癌术后淋巴水肿的疗效
丁玎，张勃，谢瑛
[摘要]目的探讨综合康复对乳腺癌术后淋巴水肿的治疗效果。方法选择乳腺癌术后出现淋巴水肿的患者70例分为观察组(n=35)和对照组(n=35)。对照组使用间断气泵压力治疗仪进行压力循环治疗，观察组在此基础上行上肢综合康复，包括淋巴引流、牵伸瘢痕、肌肉牵伸、扩大肩关节活动度、渐进性力量训练、毫米波治疗，健康教育，共8周。治疗前后分别对患者进行淋巴水肿的发展程度和上肢功能(DASH)评定。结果两组患者淋巴水肿的发展程度和DASH评定评分均较治疗前改善(P0.05)，且观察组优于对照组(P0.05)。结论综合康复能进一步减轻乳腺癌术后淋巴水肿的进展，改善上肢功能。
[关键词]乳腺癌；淋巴水肿；康复；上肢
乳腺癌已经成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，占中国恶性肿瘤发病率7%~10%[1]，并且这一比例有逐年上升且年轻化的趋势。目前乳腺癌的治疗仍采取以手术为主的治疗方式。虽然随着新技术的开展，在一定程度上缩小了乳腺癌手术创伤范围，但无论哪种手术方式都会不同程度损伤乳房组织、皮肤、腋窝淋巴管及相关的血管、神经，造成患侧上肢的静脉、淋巴回流及运动功能障碍，使患者术后出现患侧上肢肿胀、疼痛、活动受限[2]。据报道，乳腺癌相关淋巴水肿发生率为2%~65%[3]，80%的水肿初次出现在术后2年以内[4]，且发生后给患者的生活带来极大不便，严重影响生活质量和患者心理。为促进乳腺癌术后患者上肢功能早日恢复，我们对乳腺癌术后出现淋巴水肿患者进行综合康复治疗。
1资料与方法1.1一般资料本院年6月~年5月收治术后患肢水肿患者70例，全部为女性，年龄33~76岁，平均(51.27±4.36)岁，均经病理检查确诊为乳腺癌。术式：改良根治术60例，全乳切除术4例，腋窝淋巴结清扫术6例。轻度水肿29例，中度水肿35例，重度水肿6例。患者分为观察组和对照组，每组35例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P0.05)。见表1。所有患者在接受治疗前均对患肢进行相关检查，排除血栓、瘤栓造成的水肿；局部无感染、溃疡及出血倾向。1.2方法对照组使用间断气泵压力治疗仪进行压力循环治疗；观察组在此基础上行上肢综合康复治疗，包括按摩引流、肢体功能训练、毫米波穴位治疗。
1.2.1间断气泵压力循环治疗使用ModelE型空气压力泵治疗仪(KIBBUTZAFEK)进行治疗。采用4孔气体压力袖，将袖套套在患肢上，固定。用气泵对压力袖包裹的患肢施加一定压力，从30mmHg开始，压力逐日递增，最大80mmHg，两次充气间歇10s，治疗时间20min，每日2次，连续8周。治疗中询问患者感觉，治疗后观察患肢皮肤颜色变化。观察组于手法按摩引流完成后实施。1.2.2上肢综合康复治疗①由康复治疗师进行手法按摩淋巴引流[5]。在受累肢体从远端向近端沿浅表淋巴管走行进行按摩，顺序为颈部淋巴结，包括耳后、侧颈部及锁骨窝淋巴结区，健侧腋窝淋巴结区，患侧肩部向健侧胸部及腋窝淋巴结区，切口上向健侧胸部，切口下向腹股沟淋巴结区，患侧腋窝中央至三角肌上方、肘外侧、肘窝、前腕、手背及手掌[6]。手法轻柔，以不造成皮肤发红为宜。②横向和纵向按摩牵伸瘢痕周围组织，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，减少因瘢痕造成的皮肤挛缩引起的关节活动能力下降。③牵伸肩胛肌、斜方肌、胸大肌、肋间肌、肩袖肌群等，增加肌肉弹性和长度。④扩大肩关节活动度，包括肩关节的前屈、后伸、外展、内旋、外旋等活动范围。⑤进行缓慢渐进性抗阻训练，增加肌力，包括斜方肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、胸大肌、背阔肌等。阻力从0~1.5kg逐渐增加，每组10~15个，每次1~2组。⑥健康教育：帮助患者掌握正确的康复知识和治疗方法，改变传统认知观念；鼓励患者用患侧手参与洗脸、刷牙、梳头、进食、穿衣等ADL活动。⑦毫米波穴位治疗：使用KFA-型百全毫米波段治疗仪(北京中成康复科技有限公司)。选取患肢合谷、外关、曲池、肩髃[7]并放置好辐射头。输出功率可达~mW/cm2，每次20min，每天2次，15d为1个疗程，1周后进行第2个疗程。①~⑤项每天1~2次，每次10~15min，根据个体耐受可逐步增加至每次20~30min，连续治疗8周。
1.3评价方法1.3.1淋巴水肿评定标准[8]轻度水肿：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端。中度水肿：患侧上肢水肿最明显处的周径比健侧粗3~5cm，水肿范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。重度水肿：患侧上肢水肿最明显处周径比健侧粗5cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。双侧上肢周径测量方法[9]：测量腕横纹上5cm，肘横纹上、下各5cm，肩峰下5cm4个部位的周径。1.3.2上肢功能评定(DASH)上肢功能评定(DisabilitiesofArm,ShoulderandHandScale,DASH)[10]分为A、B两个部分，A部分将上肢活动情况从23个方面按活动能力从无困难到不能，分为1~5分5个等级；B部分将上肢疼痛不适症状从7个方面按症状严重程度从无到极度，分为1~5分5个等级。按以下公式计算评分：DASH=(A+B-30)/1..4统计学分析应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。计量资料用(xˉ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。2结果治疗前观察组与对照组水肿程度无显著差异(P0.05)，治疗后两组均有改善，观察组优于对照组(P0.05)。见表1。
治疗前两组间DASH评分无显著性差异(P0.05)；治疗后两组DASH评分差异均有下降(P0.05)，且观察组显著优于对照组(P0.)。见表2。
3讨论淋巴水肿是乳腺癌术后的严重并发症。肢体的肿胀、疼痛带来生理及心理诸多不适，严重影响着乳腺癌患者的工作和生活质量。乳腺癌术后淋巴水肿形成的原因主要是由于头静脉的结扎使血液回流障碍，淋巴结的清扫使淋巴管路堵塞，加之血液、淋巴回流障碍，组织液积聚在组织间隙[11]。另外，手术方式、乳腺肿瘤位置、腋窝积液、术后感染、放疗、年龄、体重等因素均可以引起淋巴水肿[12]。间断气泵压力循环治疗是由包裹肢体的袖套和用于充气的气泵主机组成的气体梯度压力系统，主要通过压力循环渐进式变化的气囊，从肢体远端到近端大面积按摩挤压深层组织，将水肿液挤入血液和淋巴循环，同时促进血液和淋巴循环速度，从而带动组织液、淋巴液回流，实现减轻水肿的效果。肢体功能锻炼可以改善关节活动受限的程度，促进肌肉、皮肤弹性的恢复，帮助患者减轻疼痛。相关肌肉力量训练可以增加肌肉收缩力，利用肌肉的泵作用，挤压静脉血管和淋巴管，促进淋巴液和血液回流，减少组织液的积聚。同时鼓励患者提高使用患肢的机会，增加日常生活的参与度，改善生活质量，恢复自信心。但要注意，功能训练应根据患者的年龄、体能及身体状况，制订合理的治疗计划，因人而异，循序渐进，不可冒进。毫米波疗法是一种新疗法。利用它的非热效应，通过细胞间的共振，使血管扩张、血流加速，加速组织细胞的新陈代谢，加速病理产物和代谢产物的吸收和排泄。尤其通过对特定穴位的照射，可以改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主观症状，缩小肢体周径[13]，减轻肿胀程度。乳腺癌术后淋巴水肿的治疗和预防是国际性的难题。国际淋巴学学会(InternationalSocietyofLymphology)[14]推荐消除水肿的综合物理治疗(白癜风医院白癜风医院
