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浅析梨状肌

梨状肌是人体髋关节的旋外肌之一,虽其体积不大,力量不是很强,但因其处于坐骨神经的主要通过之处,是坐骨神经最容易受到侵犯的部位之一。坐骨神经多位于梨状肌的前面,梨状肌对坐骨神经起保护作用。

梨状肌的解剖特点:

起于骶骨的前面,有宽有窄,多位于骶骨的前外侧缘,止点位于大转子的最上缘,将坐骨大孔一分为二。由骶神经的第1、2神经支配。此肌的神经支配结构较稳定,神经不易受到周围组织的影响,诊断时一般可排除其支配神经受到挤压、牵拉而诱发梨状肌急性痉挛所引起的疼痛,亦可排除患腰椎间盘突出症时对其周围组织的直接损伤。

那么梨状肌在什么情况下易出现损伤呢?这里有几个主要原因。

一.直接损伤:

因为梨状肌是旋外肌,那么其拮抗的就是旋内肌及内收肌,所以在人体开始行走跑步时,对抗大腿有力地快速内旋,并稳定髋关节,保护股骨头。梨状肌是最大的旋外肌,大腿的过度而持续的外旋,会使其持续做功,如:不正确的马步姿势、骑马、喜欢席地而坐、跷二郎腿等,都可因梨状肌长期慢性牵拉,导致损伤。急性损伤有直接撞击伤,侧身用力提起重物的同时,旋转躯体带来的损伤,突然滑倒时的急性牵拉伤,或者为了维持平衡时的急剧收缩等引发的梨状肌损伤。

二.继发损伤:

我们平时遇到的病人多为继发损伤,这须从多方面阐述。

神经源性的继发损伤,也有人提到脊膜支的问题,椎间盘突出的问题。先介绍脊膜支,又称窦椎神经或脊膜返神经,其神经纤维组成是由感觉纤维和交感神经纤维组成,经椎间孔入椎管,在脊髓前后形成脊膜前后丛,分别分布到邻近脊髓、椎骨、骨膜、韧带。脊膜支与未成年人的椎间盘关系更密切,当椎间盘出现移位或者引发炎症时,对其有影响。因成人的骶椎是融合为一块的,不存在椎间盘的问题;而脊髓的最低位置位于腰二椎体下缘,也不存在脊膜支分布区病变的可能;所以说脊膜支及椎间盘病变直接刺激梨状肌形成病变的可能性几乎可以排除。那么大家共识的腰椎间盘突出症病人为什么会有梨状肌损伤呢?这里有几个难点:

1.腰椎间盘突出症引起的下肢窜麻痛和梨状肌损伤炎症刺激引起的下肢症状雷同,所以大家易将其混为一谈。急性腰椎间盘突出症引起突出物周围急性水肿病变,刺激和挤压神经,导致神经背膜的水肿和炎性反应,刺激神经引起下肢窜麻痛。这种情况下,疼痛范围不仅是下肢,还包括臀部的其它肌群。"巧合"的是,梨状肌病变时,同样会刺激坐骨神经及其分支,包括支配臀部主要大肌群的臀上神经及臀下神经。但二者的不同点在于,腰部肌群位于腰椎旁的肌肉多是由同位神经支配,比如腰大肌、腰方肌、多裂肌、回旋肌、竖脊肌等,而坐骨神经不会支配这些肌肉,所以腰椎间盘急性突出的典型症状是:“急性腰痛,伴有下肢窜麻痛”。而梨状肌综合症的症状是“下肢疼痛”,所以二者还是有区别的。

2.但椎间盘突出症与梨状肌损伤有没有联系?有。虽然腰椎间盘突出的病人多见于腰4、5,腰5、骶1,部分位于腰3、4。突出物刺激或挤压的多为骶丛神经,即多为支配腰臀部肌群的神经。当支配的腰部肌群发生病变时,比如:一侧腰大肌、腰方肌,当其出现病变痉挛时,牵拉导致骨盆及骶髂关节的移位。在这种移位的状态下,梨状肌不能适应代偿,会出现过度紧张而导致损伤。竖棘肌损伤会使覆盖及填充骶后孔的软组织由于韧带及肌肉的挛缩,阻断其营养,导致骶孔内软组织损伤刺激S1、2的神经分支,而导致梨状肌的痉挛损伤。

3.在临床中,真正遇到此类病人出现梨状肌损伤,一般并不是上述的原因。这里的问题还是在解剖上,梨状肌是深层肌,与臀小肌在解剖位置上,关系最为密切。二者有肌筋膜相连接,其肌筋膜的神经支配又不相同:臀小肌的筋膜由臀上皮神经支配,臀上皮神经来自腰1.2.3,而臀小肌由臀上神经支配。梨状肌是由骶神经的1、2神经支配,其筋膜的神经支配是臀中皮神经,来自于同位的皮神经。臀上神经是发自于腰4、5、骶1的神经分支,所以此位置的椎间盘突出病人,首先刺激坐骨神经及其分支,包括臀上神经及臀下神经。臀上神经主要是支配髂外三肌(臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌),当这些肌肉出现持续性痉挛的时候,出现对肌筋膜的牵拉而刺激梨状肌被膜,使梨状肌同时出现慢性挛缩(因梨状肌不是直接由上述神经支配,一般不会出现自身的挛缩)。最终导致梨状肌被膜的挛缩病变,引起梨状肌的缺血缺氧,形成梨状肌损伤。再者:臀下神经支配臀大肌,由于臀大肌直接覆盖梨状肌,当臀大肌出现痉挛病变时,同样可以刺激导致梨状肌的损伤。但是,只有在椎间盘突出没有得到及时控制,引发其支配肌形成病变时,才会引起梨状肌损伤,其实并不多见。至于为什么会留下那么多梨状肌综合征,其实元凶还是在已经病变的臀小肌上。

第二种情况是骶髂关节病变。这里的病变是指急性骶髂关节炎、强直性脊柱炎等出现的骶髂关节的挛缩性病变。这些炎性物质由于梨状肌与骶髂关节的特殊毗邻关系,很容易使其受到炎性刺激而形成病变。

再者妇科的盆腔炎,也可引起梨状肌的损伤,因为盆腔和梨状肌之间只是相隔一层后腹膜。但是,此病不单纯引起梨状肌病变,一般还伴有盆底肌的病变,应该是盆底肌损伤在前,而梨状肌损伤在后。假如同时有盆腔炎,又存在梨状肌损伤的时候应该分开诊断。

第三种情况:大转子滑囊炎引起梨状肌损伤,这种概率很小,因为大转子滑囊炎多是无菌性炎症,只是在臀中、小肌的附着处有一束性增大或增生,很难刺激位于大转子最顶端的梨状肌止点,所以可能性较小。

第四种情况:髋关节炎、股骨头坏死。髋关节炎的长期存在可以刺激梨状肌形成病变,股骨头坏死与梨状肌的关系需从多方面考虑。股骨头坏死可以引起梨状肌炎,是因为当早期的股骨头坏死时,骨细胞坏死后刺激溶解酶大量增殖,产生炎性痛性物质,使髋关节囊水肿,刺激周围肌群。最早受影响的并不是梨状肌,而是与之关系密切的内收肌群及股直肌,而梨状肌直接刺激少一些。梨状肌出现病变的原因是其拮抗肌——内收肌的长期痉挛牵拉引起梨状肌的被动牵拉而损伤。

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