大量心包积液穿刺抽液诱发急性肺水肿
医院急诊科杨峰
使用机型：S8EXP慧影
患者：男性，60岁。
主诉：胸闷、气喘半月。
现病史：半月前，患者无明显诱因出现胸闷、气喘，不能平卧，活动后加重，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰及双下肢水肿，上述症状持续不缓解而转我院就诊。
既往史：“高血压”病史20余年，“食管癌放疗术后”8余年；“胃造瘘术后”7年余；“食管气管瘘”、“心包积液”病史1年。
体格检查：血压/93mmhg，神清，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢重度水肿。
1---超声所见
超声所见：右室受压变形缩小，余心脏各房室腔大小正常，室间隔及左室后壁厚度正常，室间隔和左室后壁呈同向运动，左室整体收缩功能正常。房、室间隔连续完整。各瓣膜形态、结构未见明显异常。大动脉连接关系及发育未见异常。心包腔内可见大量积液，呈局限包裹于右室前壁，右心室可见收缩舒张期塌陷现象。
2---超声提示
超声提示：大量心包积液。
穿刺记录：患者呈仰卧位、上身抬高40度。通过超声确定穿刺点为左侧第三肋间隙距胸骨正中线4cm且避开左乳内动脉。消毒铺洞巾，2%利多卡因局麻，右手持穿刺针，稍微偏右偏足侧，负压缓慢推进，觉有落空感后见有血性不凝积液流出，然后停止进针。置入导丝扩张器扩皮，然后将8Fr深静脉导管套在导丝上送人心包腔，深度约12cm，撤出导丝接上引流袋开始引流。
3---病情变化
开始引流后，患者自觉呼吸困难逐渐减轻，引流约毫升血性积液后，患者出现频繁的咳嗽、咳痰，自觉胸闷加重，查体两肺可闻及湿性罗音，床旁心脏超声发现心包积液明显减少，肺部超声发现由穿刺前的A线征变成两肺前壁弥漫的B线征，考虑为急性肺水肿，立即停止引流，并让患者呈端坐位，给予呋塞米40mg入壶后逐渐缓解。
穿刺引流前的肺部超声（A线）
穿刺引流发生肺水肿时的肺部超声（B线）
4---讨论
心包穿刺是有一定危险性的操作,有并发血气胸、刺伤心肌及冠状动脉、气体栓塞、邻近脏器损伤等可能性。心包穿刺的成功率及安全性取决于穿刺部位的选择。超声能清晰显示积液的范围、部位、深度,清楚识别心包与周围组织的毗邻关系,因而能准确指导经皮穿刺的部位、深度、方向,监视进针路径,避免了穿刺的盲目性,防止损伤心肌和邻近器官,具有较高的准确性和安全性。
对于首次穿刺引流量,不同研究差别较大。我们认为首次主要用于缓解临床症状,尤其对于大量心包积液并心包填塞患者更是如此，如果突然大量引流积液,可能会导致纵隔摆动、大量血液加速回流并引起相关并发症。发生急性肺水肿时，肺部超声由原来的正常肺的A线征变为肺水肿特有的B线征，并可用超声快速排除心脏穿孔、气胸、血胸等并发症。
总之，超声能够安全、精确指导心包穿刺术，并能及时发现各种危及生命的并发症。
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