惊心动魄72小时，诊断结果万万没想到
临床医生要面对的疾病往往是迷雾重重、险象环生。我就遇到了这么一位，一直铭记在心，时时警醒自己。
作者
博雅
来源
医学界急诊与重症频道
病史简介主诉：突发意识障碍2天加重1天
现病史：病人于2天前无诱因出现意识障碍，起初表现为胡言乱语、幻视、双手空抓等，可简单交流，意识清楚，并有解黑便一次，医院，以“消化道出血”入院，给予对症治疗。1天前病人意识障碍加重，浅昏迷表现，声音刺激反应差，不能言语，自主呼吸急促，为求进一步治疗入院。病程中患者家属否认患者抽搐、呕吐，无呕吐，否认反复黑便，否认腹泻，小便失禁，大便未解，近期曾服用黑茶。保留导尿，尿量少，茶色，体温最高37.2度。
既往史：既往腰椎间盘突出病史10年，病人因“腰痛10余天”医院就诊，3天前诊断为腰椎恶性肿瘤。否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。
个人史：长期居住于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认放射性物质及肾毒性物质接触史，吸烟30余年（20支／日），饮酒30年，白酒约g／日，戒酒20余天。余无其它不良嗜好。
家族史：否认家族遗传病史，父已故（死因不详）。母健在。
体格检查：
体温：37.3摄氏度脉搏：次／分呼吸：40次／分血压：／75mmHg患者男性，60岁，神志不清，声音刺激反应差，疼痛刺激可见躲避，周身及巩膜黄染，四肢可见自主活动，查体不合作，保留口咽通气道，经口咽通气道咳出少量白色粘痰。四肢水肿。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，口唇及四肢末梢紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音及痰鸣音。心前区无隆起、无震颤，心脏相对浊音界无扩大，心跳：次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。上腹部平软，腹部按压无皱眉反应，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征（阴性），肾区无叩击痛，移动性浊音（阴性），肠鸣音弱，生理反射存在，病理征未引出，右侧小腿及其上肢可见紫癜2处。
实验室检查：
我院头CT显示：多发性腔隙性脑梗塞。
医院（二甲）检查结果如下：
注：个别正常结果就未放出，以免内容过多。
当地腰部磁共振显示腰椎占位伴随骨质破坏，怀疑恶性肿瘤转移。
腹部CT显示肝脏略大，余无异常。
肺部CT显示肺部有多发小结节，不排除肺癌的可能。
医院转入我院急诊科，先后请呼吸科、消化科、血液科会诊：
急诊科化验结果如下：医院有所不同，连参考范围也不同。
注：其余肝肾功能检查比原来更差，血气分析显示明显酸中毒，尿常规显示血尿，蛋白尿。
消化科：肝功尚可，血氨阴性，不考虑肝性脑病。
血液科：血小板减少待查，可输血小板等对症治疗。
呼吸科：不考虑肺性脑病。
急诊科：排除以上疾病，考虑戒酒综合症。
4小时后，病人进入浅昏迷，请ICU会诊。
重症医学科：不能排除中枢神经系统感染及血液病可能，建议转入ICU。
这时候，可能有人就发现了，病人主要症状有五：血小板减少性紫癜、贫血、中枢神经系统症状、肾损害、发热。
莫非是TTP？
“TTP（thromboticthrombocytopeniapurpura）：血栓性血小板减少性紫癜，是一种较为少见的弥散性微血管性血栓-出血综合征。临床以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损害和发热典型五联征表现为特征。可发生在任何年龄，多为15～50岁，女性多见。出血和神经精神症状为该病最常见的表现。根据有无明确病因分为原发性和继发性。
病因：多数获得性TTP病因不明，少数继发于妊娠、药物、自身免疫性疾病、严重感染、肿瘤等。
诊断要点：临床主要根据特征性的五联征为诊断依据。血小板减少伴随神经精神症状时应高度怀疑本病。
预后：80%以上的患者通过血浆置换治疗可以长期存活。”
——人卫第八版《内科学》
曾经一位研究“出血与血栓”的知名教授来我院交流，就曾提到：有的临床医生，一看到这样血小板极少的病人，就直接把血小板输上了，完全没有考虑过输血小板的禁忌症。医院都应该在输血同意书上，加上一条明文规定，首先排除TTP后，才能输血小板！顾名思义，此病的血小板减少是因为微血管里有血栓形成，如果再输入血小板，岂不是更促进了血栓形成，加重病情。实在出血严重者，不得不输血小板，一定要同时输入肝素。
而本文的病人，已经输完1个单位血小板了，才遇到一位医生考虑到TTP的可能。
值得一提的是由于病人家属对病情的描述太过激动，过于强调病人的过度吸烟和过度饮酒（别问我是怎么知道的），很可能导致当地医生直接怀疑病人是肝癌，在加上当地医疗设备有限，病人家属几乎要放弃治疗了。后来病人的女儿从外地回来，她也是位医生，看到父亲的情况医院治疗。此医院耽误了2天！我现在才理解为什么豪斯大叔会要远离病人，理性的时候，心无旁骛，医生的诊断才容易接近真相。
激动人心的时刻没有出现：病人血管情况很差，勉强插管成功并血浆置换过一次后，病情并没有好转，而其它TTP方面的相关检查，如外周血涂片，竟然不支持TTP，病人体温不断升高，一直到40度，病人进入深昏迷，出现了颅内出血，血压开始下降，病人家属要求出院。
三天后，病人血培养结果回报居然是：伤寒杆菌！
病人居然得了伤寒！
后来询问病人家属得知：患者有慢性胆囊炎病史很多年，他曾于年曾经参加过越南战争，从网上查询得知，那时越南正是伤寒的疫区。
伤寒玛丽的故事很多人都听过，而我却见到了一个男版伤寒玛丽？
病人家属均无任何感染症状，医院也早就不开展“肥达实验”，那么病人家属该如何知道自己是不是带菌者呢？
也希望能得到众位同行的帮助。
没有遇到这个病人前，我根本不知道伤寒是什么？特意请教了感染科的同事，才算了解。
关于伤寒
“伤寒（typhoidfever）是由伤寒杆菌（SalmoneLlatyphi）引起的一种急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。
伤寒的诊断
流行病学特点：本地的伤寒疫情，既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，是否有过伤寒史，最近是否与伤寒病人有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。
临床症状及体征：持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
实验室依据：血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达试验阳性有辅助诊断意义。
不典型伤寒：根据不同的发病年龄，机体免疫状态，是否存在基础疾病，所感染伤寒杆菌的数量和毒力以及使用有效抗菌药物的早晚等因素，除典型伤寒之外，还有以下各种临床类型。
轻型：多见于儿童、或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预的患者。全身毒血症状轻，病程短，1~2周可恢复健康。由于临床特征不典型，容易出现漏诊或误诊。
暴发型：急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。如果能及时诊断，进行有效的病原及对症治疗，仍有治愈的可能。
迁延型：常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。起病初期的表现与典型伤寒相似，但发热可持续5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显。
逍遥型：起病初期症状不明显，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
说句题外话：科室曾经收治过一个年轻的女病人，来到这里烧的奄奄一息，医院，已经住了半个月，诊断不明，来我科骨髓穿刺后发现是“嗜血综合症”，用了几天激素，就生龙活虎了。不用找了，这个病咱们最新版的《内科书》上也没有！但是在血液科是必知疾病，医生也是需要互相科普的。
人类是世界上最神奇的动物，写写画画自成体统；人体是上天制造最科幻的存在，生理作用环环相扣；而人类生病了，就可能是世界上最复杂的谜题！
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