初级护师百日作战计划第八十一天基础护理学
既有重点,又要全面,既要准确及时,要求护理人员具有去伪存真,详加分析,反复印证的能力,排除干扰,获取正确结果,护理人员要有训练有素的观察能力,做到“五勤;通过有目的、有计划认真做到仔细的观察及时准确地掌握和预见病情变化,为危重病人的抢救赢得时间。
病情观察的意义:①可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据②可以有助于判断疾病的发展趋向和转归③可以及时了解治疗的用药反应④可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,以便采取有效措施及时处理,防止病情恶化,挽救患者生命。
在病情观察中要求医务人员做到:既有重点又要全面;同时认真记录观察的内容;必须具备广博的医学知识,高度的责任心。
护士在对患者的病情观察中要求具有去伪存真、详细分析、反复验证的能力、以便排除干扰,获取正确的结果,同时应认真记录观察的内容。因此护士一定具备一定的医学知识,严谨的工作作风,一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力,要做到“五勤”,即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。
触诊:通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的检查方法。
观察患者应从护士与患者接触时开始。
发育与体型:正常成人判断标准为胸围等于身高的一半。
对患者呕吐物的观察,应注意观察呕吐物的应注意呕吐物的性状、色、量、味。
一般呕吐物为消化液和食物。
矮胖型(超力型)的特点:身体粗壮、颈粗肩宽、胸廓宽厚、腹上角。
急性病容表现为面色潮红、鼻翼翕动、口唇有疱疹,表情痛苦,见于肺炎球菌性肺炎。
进行性肌营养不良患者,走路时身体左右摇摆称蹒跚步态。
高血压患者突然出现跛行,应考虑有发生脑血管意外、偏瘫的可能。
呈现病危面容,病危面容多见于大出血、休克、急性腹膜炎,而该患者有外伤,因此,首先考虑大出血。
使用胰岛素治疗时,观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。
由于气管或支气管内有较多的分泌物聚积,使呼气时发出粗糙的鼻鼾音,称为鼾声呼吸。
慢性病容表现为面容憔悴,面色晦暗,目光暗淡,见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗疾病。
小脑疾病患者,走路时躯干重心不稳,步态紊乱不稳,如醉酒状,称醉酒步态。
呕吐可将胃内有害物质吐出,因而有一定保护性作用,但剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调,营养障碍等情况,应注意性状、色、量、味。
成人胃容量约为ml,如呕吐量超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。
贫血面容面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫乏力,见于各种贫血患者。
仰卧位时骶尾部承受的体重最大,即压力也最大,因此最易发生压疮。
压疮的分期:一期,淤血红润期:表现出红肿热痛或麻木,仅仅出现暂时性的血液循坏障碍,为可逆性改变。二期,炎性浸润期:受压部位呈紫红色,皮下产生硬结。常有水泡形成,且易破溃。三期,浅度溃疡期:表皮水疱逐渐扩大,破溃,创面有脓液形成溃疡。四期,坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性液分泌增多,有臭味。
常见的热型有:1.稽留热。2.弛张热。3.间歇热。4.不规则热。
正常体温口腔温度为37℃。
弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度不大,24小时体温差在1.0℃以上,最低体温仍高于正常水平,常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。
不规则热:发热无一定规律,且持续时间不定,常见于流行性感冒、癌性发热等。
体温低于35℃以下称体温过低,多见于休克及极度衰竭的病人。
脉搏变化:正常脉搏指安静状态下脉率为60~次/分。
心动过缓(缓脉):成人脉率少于60次/分。
心动过速(速脉):成人脉率超过次/分。
异常脉搏应测量一分钟;脉搏细弱难以触诊时,应测心尖搏动一分钟。
正常呼吸指安静状态下呼吸频率为16~20次/分,节律规则,呼吸运动均匀无声且不费力。
呼吸过缓:指呼吸频率低于12次/分。见于颅内压增高,巴比妥类药物中毒等。
潮式呼吸;又称陈施氏呼吸。是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,再经一段呼吸暂停后,又开始重复以上过程的周期性变化,其形态犹如潮水起伏,潮式呼吸的周期可长达20秒至2分钟。
在测量呼吸时应重点观察呼吸的频率,深浅,节律和呼吸的声音。
正常血收缩压为90~mmHg,舒张压60~89mmHg。
18岁以上成年人收缩压大于等于mmHg和舒张压大于等于90mmHg称高血压。
血压低于90/60mmHg称低血压。常见于大量失血,休克,急性心力衰竭等。
动脉管壁光滑,柔软,富有弹性。
间断呼吸:表现为有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此反复交替。
润滑肛表水银端,插入肛门3~4cm。
异常呼吸患者或婴儿应测1分钟。
脉搏出现间歇脉、脉搏短绌、强弱异常均说明病情有变化;呼吸出现深度呼吸、潮式呼吸、间断呼吸等均说明病情有变化。
稽留热:常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
心性水肿,多表现为下肢水肿;肾性水肿,多于晨起眼睑、颜面水肿。
口表水银端斜放于舌下热窝。
患者处于轻度缺氧状态,无发绀发生,不需要吸氧治疗轻度低氧血症:PaO:6.67kPa(50mmHg),SaO,80%无发绀。
正常体温是一个温度范围而不是一个具体的体温点,正常腋下温度的范围为36~37℃,平均36.5℃。
体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1℃以上,最低体温仍高于正常水平,常见于败血症、风湿热等。
癌性发热的特点是无一定规律,且持续时间不定,因此属于不规则热。
正常体温口腔温度为37℃,直肠温度为37.5℃,腋下温度为36.5℃。
主动脉瓣关闭不全的患者,由于心脏舒张时主动脉瓣关闭不全,引起血液由主动脉回流入心室,从而引起舒张压下降,引发脉压增大。
听诊器胸件应置于肘窝肱动脉搏动最明显处。
体温调节中枢位于下丘脑。下丘脑前部为散热中枢,下丘脑后部为产热中枢。脑水肿濒死期病人一般是下丘脑受到抑制,失去了对体温的调节能力。
测量血压时被测肢体(肱动脉)与心脏位于同一水平,坐位:平第4肋,仰卧位:平腋中线。
需密切观察血压的病人,测量血压的四定是指定时间、定部位、定体位、定血压计,这样可以减少误差,保证测量的准确。
不慎咬破体温计根据病情允许可以食用粗纤维,以加速汞的排出。
脉搏短绌即在同一单位时间内脉率少于心率,常见于心房纤颤病人。
脉搏短绌的记录方法为心率/脉率/分。
口腔测温放于舌下,此处温度最高。
呼吸不规则时应测1分钟内呼吸的次数。
丝脉常见于心功能不全,大出血,休克,主动脉瓣狭窄等。
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