进展期胃癌的手助腹腔镜全胃切除及D2淋巴
本文原载于《中华普通外科杂志》年第10期
与开腹手术相比，腹腔镜手术有创伤小、恢复快、伤口及肺部并发症少及患者在术后生活质量高等优点。随着新技术及器械的发展，腹腔镜已经广泛应用于胃十二指肠良性肿瘤及结直肠癌手术，并已经证实了其肿瘤根治性[1,2]。然而，由于淋巴结清扫及消化道重建的技术难度，腹腔镜用于治疗进展期胃癌仍然广受争议。新一代手助腹腔镜器械(蓝碟)的问世，允许术者将手伸入腹腔，并保证维持腹腔内气腹压力，借助手的敏锐触觉及手指的钝性分离作用，使腹腔镜手术操作变得相对简单，并达到开腹手术相似的手术效果。在此我们报道针对进展期胃癌行手助腹腔镜下全胃切除及D2淋巴结清扫的技术要点及早期临床效果。
临床资料
一、一般资料
年10月至年10月，77例进展期胃癌患医院普外科行手助腹腔镜下全胃切除及食管空肠Roux-en-Y重建术，其中男43例，女34例；年龄40～84岁，平均(62±5)岁。其中64例患者行保留脾脏的D2淋巴结清扫术；11例患者术中见脾门及脾动脉周围淋巴结肿大，行脾切除及D2淋巴结清扫术；2例患者术中见肿瘤侵犯或粘连胰腺尾部，行脾和胰体尾切除及D2淋巴结清扫术。入组患者的排除标准包括：(1)肿瘤侵犯食管；(2)急诊手术；(3)既往腹部手术史；(4)心、肺及严重肝脏功能不全患者。
二、手术方法
患者头高脚低，左高右低分腿位，术者站立于患者右侧，助手站立于患者左侧，扶镜者站立于患者两腿之间。脐下置10mmtrocar，经此孔置入腹腔镜并行全腹腔探查，两侧侧腹壁各置1个trocar。上腹正中做1个7cm的纵切口，置入蓝碟。术者左手经蓝碟伸入腹腔，术者上提大网膜，助手抓持横结肠并维持张力，从左向右剥离大网膜至幽门下缘，分离并夹闭切断胃网膜右血管，清扫第6组淋巴结；左侧游离至脾下级，分离并夹闭切断胃网膜左血管及胃短血管，并清扫第4sa及第4sb组淋巴结；紧贴肝静脉韧带裂切断肝胃韧带，在肝十二指肠韧带左缘裸化肝固有动脉，分离并夹闭切断胃右血管，清扫第5及第12a组淋巴结；上提胃，牵张肝胰皱襞及胃胰皱襞，确定胰腺上缘腹腔干三大分支的走行，沿肝总动脉清扫第8a组淋巴结；在腹腔干处暴露胃左血管根部，并夹闭切断，清扫第7和第9组淋巴结；沿脾动脉近端清扫第11p组淋巴结。
辅助手抓持并翻转脾脏，切断脾肾韧带、脾膈韧带及脾结肠韧带，分离胰体尾部与后腹膜的附着至腹主动脉左缘，确定左膈下动脉的位置，暴露并夹闭切断其贲门食管支，清扫其周围淋巴脂肪组织。此步骤非常重要，因为左膈下动脉贲门食管支周围的淋巴结属于第2组淋巴结。将游离的脾脏及胰体尾经蓝碟提出切口外，直视下骨骼化脾动、静脉及脾门血管，清扫第10组及第11d组淋巴结。术毕将脾脏放回脾窝。或者腹腔外结扎切断脾血管行脾切除或脾及胰尾切除。使用55mm直线切割闭合器离断十二指肠。
全组患者均行食管空肠Roux-en-Y重建术。我们使用反穿刺技术完成食管空肠端侧吻合。操作要点如下：使用闭合器闭合腹段食管以防止胃内容物返流，沿闭合线上缘横行切开但不切断食管壁，置入带缝针和缝线的25mm管型吻合器抵钉座。经切开的食管壁上缘穿出缝针，在缝针针孔下缘使用腔内切割闭合器离断腹段食管，下拉缝线可将带穿刺锥的抵钉座经食管残端拉出，移除全胃标本(图1)。距离屈氏韧带30cm处离断空肠，上提远端空肠至食管残端，将25mm管型吻合器置入蓝碟切口并经空肠残端置入，封闭蓝碟，建立气腹，在腹腔镜监视下完成食管-空肠端侧吻合，距吻合口2cm处使用腔内切割闭合器离断空肠盲端(图2)。距食管-空肠吻合口40cm处行空肠-空肠端侧吻合术。
结果
本组77例进展期胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间～min，平均(±38)min；术中出血50～ml，平均(±17)ml，无术中输血；清扫淋巴结39～64枚，平均(49.2±1.3)枚。术后病理诊断示Ⅱ期59例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例。所有标本远端和近端切缘均为阴性。术后进食时间2～5d，平均(3.6±0.4)d；术后住院时间6～15d，平均(8.7±0.6)d。术后近期并发症包括：2例切口感染，2例吻合口出血，1例吻合口狭窄，7例胰瘘患者均进行了脾切除或胰尾切除，所有患者均经保守治疗治愈出院。随访2～14个月，未发现肿瘤复发及转移。
讨论
文献报道手助腹腔镜胃癌根治术有3种手术切口：右下腹斜切口、上腹横切口和上腹正中纵切口[3,4]。我们选择上腹正中纵切口进行手术。右下腹斜切口有术后切口疼痛轻及切口隐蔽美观的优点，但根据我们的经验，右下腹斜切口不利于腹腔镜下进行淋巴结清扫及食管空肠吻合等复杂操作。与上腹正中纵切口相比，横切口有更轻的术后切口疼痛感，更少的肺部并发症，更低的切口裂开及切口疝发生率[5]。但是由于横切口要离断肌肉，通常会有更多的出血。而且，如果出现需要中转开腹的情况，横切口不利于切口延长以达到良好的手术视野暴露。上腹正中纵切口离操作器官和血管最近，利于辅助手通过触觉感知定位包埋于脂肪结缔组织中的重要血管，减少术中误伤血管的情况发生，此点优势对于肥胖患者尤为重要[6]。
在国际上，进展期胃癌的标准术式是胃癌R0切除及D2淋巴结清扫[7]。本组病例中，入组标准排除了侵犯食管患者，因为此部位肿瘤有不同于其他部位胃癌的淋巴结转移途径。另外可通过辅助手触觉判断肿瘤上端边缘，经手助切口在直视下切断腹段食管，保证上端切缘阴性。经Kocher切口切开十二指肠侧腹膜，使十二指肠充分游离。所以即使是全胃癌，也能保证十二指肠切缘阴性。
对于胃上中部癌及全胃癌来说，标准D2淋巴结清扫包括第10组及第11组淋巴结清扫。过去，为了彻底清扫这两组淋巴结通常需要切除脾脏及胰腺体尾部，而脾切除及胰体尾切除通常伴随着较高的并发症发生率。本研究中，脾切除的胰瘘发生率为14%，而脾及胰体尾切除患者的胰瘘发生率则达到%。研究表明，脾切除及胰体尾切除患者的术后生存率并不比保留脾脏患者的高[8]。因此，我们只针对出现下列情况的患者施行脾切除及胰体尾切除：在术中证实脾动脉周围及脾门有淋巴结转移或者肿瘤直接侵犯胰腺或脾门。
全腹腔镜下清扫第11组特别是第11d组淋巴结有相当难度，因为这些淋巴结通常位于胰腺后面。同样的，全腹腔镜下骨骼化脾门血管并清扫第10组淋巴结也有相当难度。由于血管解剖的复杂性及传统腔镜器械的限制，即使腹腔镜手术经验丰富的医生也难以顺利完成上述操作。我们认为手助腹腔镜技术能够帮助完成脾门及脾血管周围淋巴结清扫。通过辅助手将脾脏及胰腺体尾部从后腹壁游离，并经蓝碟切口提出腹腔外，可较为容易地在直视下完成血管骨骼化淋巴结清扫[9]。
消化道重建，特别是食管空肠吻合是腹腔镜手术的另一技术难点。腹腔镜下食管空肠吻合通常借助于管型吻合器或线性切割闭合器，最常用的方法是使用传统的管型吻合器施行端侧吻合。在腹腔镜模式下，在上腹部狭小空间里完成抵钉座置入食管残端及吻合器械操作通常有相当的难度。在早期我们通过蓝碟切口直视下完成上述复杂操作。此种吻合方法需要在肝左叶后方膈顶部狭小空间完成荷包缝合及打结操作，难度较大。为降低食管内抵钉座置入的难度，Parker等[10]于年首先报道了经口腔采用胃管带入抵钉座的方法。近年来，此种方法已在腹腔镜及开放的近端胃和全胃切除术中得到大量应用。但此种方法也有弊端，一是需要麻醉师的良好配合，操作较为繁琐；二是在胃管带入抵钉座过程中对一些口咽部和食管较为狭小的患者也存在一定副损伤的风险；三是需要在食管钉合线的中点剪开部分食管壁来拖出抵钉座。这样有可能导致开口较大，需追加缝线以缩小裂口。近年来我们尝试使用反穿刺技术完成食管空肠吻合。王自强等[11]已成功在开腹手术中应用反穿刺技术完成食管与胃或空肠的吻合。我们在实践中发现，反穿刺技术同样可以被安全地应用于腹腔镜手术当中。与开放法置入抵钉座的方法相比，反穿刺技术可以保证腹段食管的切缘更高，甚至可以达到胸腔后纵隔，这样可以降低开胸率及相关并发症。完成抵钉座置入后，我们将吻合器置入腹腔并旋紧蓝碟封闭器，重新建立气腹。气腹的建立能够达到良好的操作视野暴露，腹腔镜的独特视角能够监视吻合环1周，保证无脂肪组织嵌入，完成安全的无张力吻合。本组患者吻合口瘘发生率和近端切缘阳性率均为零。所以，我们认为此种食管空肠吻合方式是一种简便、安全、可靠的方法，且具有全腹腔镜技术无法比拟的优势。
总之，手助腹腔镜技术可以充分游离并提出脾脏及胰腺体尾部至腹腔外，安全有效地完成第10组及第11d组淋巴结清扫。使用反穿刺技术可以安全可靠地完成食管空肠吻合。手助腹腔镜行进展期胃癌根治术是安全可行的。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-30）
（本文编辑：王黛）
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