腿部静脉性溃疡的治疗进展探讨腿部静
AfsanehAlavi,MD,R.GarySibbald,MD,TaniaJ.Phillips,MD,O.FredMiller,MD,DavidJ.Margolis,MD,PhD,WilliamMarston,MD,KevinWoo,RN,PhD,MarcoRomanelli,MD,PhD,andRobertS.Kirsner,MD,PhD
腿部溃疡是一个常见病，估计在成年人中的患病率为1%到2%。腿部静脉性溃疡主要在门诊治疗，通常由皮肤科医师接诊。腿部溃疡的诊断和治疗将根据新近的诊治进展和有效的循证医学数据进行更新。一个全面的治疗方案和适当使用昂贵而先进的治疗方法至关重要。特异性的动脉和静脉检查绝大多数是非侵入性的。大部分临床医生能在床旁使用手持式多普勒设备测定踝肱压力指数。血管学实验室和多普勒超声的检查结果可用于识别节段性缺损和需要手术治疗的患者。静脉系统的研究还可以预测哪些患者可以从手术中获益。腿部溃疡的有效管理需要一个跨学科团队，以作出正确诊断、评估血供情况和识别影响愈合的因素。本文属继续医学教育范畴，旨在更新腿部静脉性溃疡的治疗进展。第一部分着重介绍静脉性溃疡的诊断方法。（JAmAcadDermatol;74:-40.）
关键词：腿部溃疡；脂肪皮肤硬化症；静脉疾病；腿部静脉性溃疡；创面愈合。
引言
腿部溃疡是一个常见病，估计在成年人中的患病率为1%到2%，与银屑病和斑秃相当1-3。随着人口老龄化的发展、久坐式生活方式、肥胖患病率的增加和各种慢性病的出现，腿部溃疡很可能继续成为医疗保健系统的重大疾病负担4,5。尽管造成腿部溃疡的因素数不胜数，但腿部溃疡主要还是由血管异常、特别是静脉疾病引起。最新的诊断和治疗进展以及有效循证医学数据表明，腿部溃疡的诊治需要更新。一个全面的治疗方案和适当使用昂贵而先进的治疗方法至关重要。本文属继续医学教育范畴，旨在更新腿部静脉性溃疡（venouslegulcers，VLUs）的进展。第一部分着重介绍VLUs的诊断方法。第二部分将回顾VLUs现有的内外科治疗方案。
流行病学
内容提要
约1.5‰到3‰的北美成年人有活动性腿部溃疡
腿部静脉性溃疡更常见于年长者，但首次发生于40岁和30岁的患者分别占22%和13%
静脉疾病的总体发病率约为76.1/,人年数6。约有1.5‰到3‰的北美成年人有腿部活动性溃疡7。尽管多种原因能造成腿部静脉性溃疡，但其中70%以上与静脉疾病相关，同时约20%为动脉损伤和动静脉混合病变8,9。据报道，腿部静脉性溃疡在65岁到95岁年龄组的年发病率为1.69%；男性总发病率为0.76%，女性略高（1.42%）10。既往流行病学研究已发现许多静脉疾病的危险因素，包括年老、女性、腿部溃疡家族史、非西班牙裔白种人、深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）或静脉炎史、腿部严重创伤史、慢性腿部水肿、久坐式生活方式和其它任何需要长时间站立的职业11-15。
VLUs更常见于年长者，然而分别有22%和13%的患者在40岁和30岁前首次发生溃疡，影响他们的工作能力和社交活动。因此，许多慢性腿部溃疡患者生活质量下降，伴急性和慢性疼痛及相关的肢体残疾16。据报道，虽然至少有四分之三的VLUs在6个月后愈合，但年复发率自6%到27%不等17,18。高复发率可能是由于潜在疾病和一系列社会心理及经济因素的持续存在7,19。然而即使按照现有的最佳方案治疗，也只有50%到75%的腿部溃疡患者在治疗6个月后痊愈20。
静脉疾病/静脉性溃疡的病理生理学
内容提要
静脉瓣膜功能不全、流出道梗阻、动静脉畸形和腓肠肌泵功能不全参与静脉疾病的发病
静脉系统的构造像一个梯子：深、浅静脉是两边，交通静脉是沟通两边的横杆（图Ⅰ）。腓肠肌泵作为“外周心脏”，在腓肠肌收缩时将静脉血泵回心脏。单向瓣膜仅允许静脉血朝一个方向流动，即回流入心，防止反流或回流。然而，以下情况将导致静脉淤血（静脉疾病）：（1）先天疾病、创伤、反复感染造成的瓣膜损害，或DVT引起的炎症继发的瓣膜关闭时的反流或回流；（2）DVT前凝血，或肥胖、怀孕、盆腔肿物/肿块造成的流出道梗阻；（3）先天性动静脉畸形造成动脉和静脉的异常连接；或（4）因肌肉萎缩、久坐不动或踝关节制动（例如神经肌肉疾病、关节炎或创伤）造成腓肠肌功能不全。
腓肠肌将静脉血泵回心脏。腓肠肌收缩时，深静脉血流排空，血液自浅静脉经交通静脉流入深静脉。因此，行走时深静脉压降低21-23。无论是浅静脉还是深静脉的回流或梗阻，均会产生静脉疾病及静脉慢性功能不全表现。升高的静脉压对皮肤小静脉产生逆行堆积的压力，导致行走时静脉压的持续升高（也称静脉高压），而这与腿部溃疡的发生有关23。
无论是纤维蛋白围袖、炎性捕获理论，还是细胞因子、生长因子、基质金属蛋白酶的改变，均不能完全解释腿部静脉性溃疡的病理生理学基础，也不能完全解释观察到的病理生理学现象24。
年，Burnand等提出假说：“升高的血管内压力会拉伸血管壁，增大内皮细胞间隙，导致红细胞外溢，促进真皮含铁血黄素的沉积和皮肤色素沉着25,26。纤维蛋白原漏出，在毛细血管周围凝聚成纤维蛋白，形成所谓的“纤维蛋白围袖”25,26。
据推测，这些纤维蛋白围袖通过消耗氧气、圈囿生长因子，使皮肤产生病变（即生长因子围陷假说）27。此外，静脉高压导致各种炎症细胞边集和激活（即白细胞围陷假说）。组织学研究表明，静脉疾病与巨噬细胞和T淋巴细胞在血管周围和真皮基质的聚集和粘附有关。受损的静脉瓣膜周围见包括磷脂酰胆碱（一种巨噬细胞炎症级联反应产生的趋化因子）在内许多磷脂类物质。高水平的白细胞介素（interleukin，IL）-1α、IL-1β和肿瘤坏死因子α见于难治性VLUs的创面渗液中。慢性顽固性VLUs的其它指标异常情况包括蛋白酶（特别是基质金属蛋白酶）活性上调、红细胞固有免疫和抑制纤维蛋白溶解的XIII因子功能异常28,29。
创面难以愈合的机理
内容提要
腿部静脉性溃疡中炎症反应与蛋白质表达间的关系尚不清楚
难愈合VLUs的角质形成细胞中，β-连环蛋白、c-myc和备解素基因的表达上调，然而炎症反应与基因表达间的关系尚未可知30,31。慢性VLUs患者组织标本中的转化生长因子β（Transforminggrowthfactorbeta，TNF-β）受体下调32。减弱的TNF-β信号激活拮抗Dpp（decapentaplegic，一种生长因子）信号级联的小分子，随即造成增生相关组织凝血因子的缺失32。这些发现表明，异常的基因表达改变炎症反应中有效诱导ILs-1β和ILs-18的细胞因子、炎症因子或大分子蛋白质的功能，故往往与难治性创口有关33。
花费
内容提要
总的来说，全世界每年为慢性创口花费70亿美元，而腿部静脉性溃疡是腿部溃疡中最主要的类型
在北美人口中，腿部静脉性溃疡单次治疗的平均费用估计为16,美元
腿部静脉性溃疡北美老年人口中的患病率高达1%到2%
随着人口老龄化的发展，VLUs的患病率和经济负担在增加10,34,35。估计美国的医疗保健系统每年为VLU治疗的支出约为15亿到30亿美元17,36。
基于上述分析，VLU单次治疗的平均费用约为16,美元36。据报道，斯堪的纳维亚（半岛）每年用于VLUs的治疗总费用为两千五百万美元，而英国为2亿美元1,37。
最近的一项研究显示，与非VLUs患者相比，VLUs患者消耗更多的医疗资源、损失更多的工作日和收入（收入损失高出29%）38。总体上，全世界每年为慢性创口花费70亿美元，而VLUs是腿部溃疡中最主要的类型10,39。治疗成本因是否住院和非药物治疗方案的不同而异，其中花费最高的项目是护理次数和绷带类型。
疾病谱
内容提要
静脉疾病患者可有水肿、含铁血黄素染色、静脉性湿疹（淤积性皮炎）、自内踝起的辐射状静脉（即跖旁环状静脉扩张）、脂肪皮肤硬化症和白色萎缩等伴随溃疡形成的一系列疾病谱中的皮肤表现
慢性静脉疾病是指自静脉曲张和色素沉着到淤积性皮炎、脂肪皮肤硬化症（lipodermatosclerosis，LDS）和VLUs的一个疾病谱24。VLUs常表现为相当于高筒靴区（即自小腿中下部至内踝下约1英寸）的浅溃疡10,28。静脉疾病患者可有水肿（凹陷性或非凹陷性）、含铁血黄素染色、静脉性湿疹、自内踝起的辐射状静脉（即跖旁环状静脉扩张[图2]）、LDS和白色萎缩等伴随溃疡形成的一系列皮肤谱系表现40。
为了规范化研究结果、比较不同的临床表现，一个慢性静脉疾病的综合分级评估体系（含临床、病因学、解剖学和生理学[clinical、etiology、anatomy、physiology，CEAP]）应运而生。年，由美国静脉论坛组织的国际委员会提出了慢性静脉疾病的一个简单分级标准。CEAP在临床上用于指导血管用药，但尚未被证实与预后相关。
CEAP分级包括基于客观体征的临床分级（C），病因学（E），浅静脉、深静脉、交通静脉反流和梗阻的解剖学分布（A）以及引起反流和梗阻的病理生理学基础（P）描述41。尽管CEAP分级未被验证或证实与预后相关，但它提供了疾病分级的框架（表Ⅰ）。
LDS，或皮肤和脂肪组织炎症引起的真皮硬化改变（C4），表现为腿部的硬化斑块（图3），是这个疾病谱的一部分。LDS的急性期疼痛剧烈，常被误诊为蜂窝（组）织炎、静脉炎、炎性硬斑病或其他脂膜炎类疾病；慢性期则表现为硬结和纤维化，通常出现得比相关溃疡要早28。若不进行治疗，LDS将出现皮肤硬化、纤维化由远端（足部）向近端发展的并发症，最终导致静脉水肿（和相关的静脉疾病及淋巴水肿）。
VLUs常表现为自小腿中下部至内踝下约1英寸区域（即相当于高筒靴的部位，图4）的浅溃疡10。边界常为匍行性，形状不规则，通常创面基底部有大量的粉红色颗粒（肉芽组织）和黄色纤维蛋白组织。绝大多数患者有水肿和不适或疼痛，在一天将要结束时加重，且依赖性加剧。
静脉疾病/腿部静脉性溃疡的鉴别诊断
内容提要
约10%的腿部创口由不太常见的病因引起，表现不典型
组织学信息在不典型创口的诊断中至关重要
尽管大多数慢性创口由血管性、神经性和压力因素引起，不典型创口的早期诊断仍至关重要。腿部创口的病因中约10%不太常见，包括感染、皮肤肿瘤、代谢异常、炎症过程和其他等。图5列出了疼痛性溃疡的鉴别诊断。
组织学信息在不典型创口的诊断中至关重要。一项回顾性研究纳入了个慢性创口的活检标本，结果证实其中29.7%有非典型改变，而24名患者的标本（17%）有恶变9。在一项纳入名患者的VLUs研究中，Senet等至少获取两份6mm的钻孔活检标本：一份来自创口边缘，一份来自创面；均在临床上最可疑的区域取材；结果示皮肤肿瘤在VLU中的发生率高达10.4%42。
随着人口老龄化的发展，周围动脉疾病的发病率在上升。基于数个研究的数据显示，腿部溃疡的发病因素中，静脉性病因的比例高达50%到75%，余下的患者中动静脉混合性溃疡的比例不超过15%23,43。
探讨腿部静脉性溃疡
内容提要
一个全面的病史和体格检查是评估慢性静脉功能不全和溃疡的关键
大腿内侧和小腿的静脉曲张可能累及大隐静脉；大腿前外侧和膝部的扩张静脉与腿部前侧隐静脉功能不全有关
一个准确的诊断需要一个全面的病史和体格检查结果（图6），包括症状、加重和缓解因素、病史（特别是前次DVTs）和其他凝血障碍等。凝血障碍是静脉疾病重要但常被忽略的危险因素，尤其是在年轻患者中44,45。应记录影响腓肠肌泵的因素，比如关节炎。VLUs的典型主诉包括：常在一天将要结束时的腿部疼痛和沉重感，疲劳，多动腿（综合征），夜间抽筋和常与静脉性湿疹和肿胀有关的瘙痒。症状在长期站立或保持坐姿时会加重，难以控制的水肿可能受月经周期的影响。仔细评估VLUs患者的症状非常重要，应确定其源于慢性静脉疾病，而不是心力衰竭等其它合并症。着重于皮肤变化、肢体大小、形状和血管评估的体格检查至关重要。静脉曲张的模式为探查静脉疾病的病变部位提供线索。大腿内侧和小腿的静脉曲张可能累及大隐静脉；大腿前外侧和膝部的扩张静脉与腿部前侧隐静脉的功能不全有关46。其它可能的临床表现包括水肿、含铁血黄素色素沉着、LDS和静脉性湿疹。
所有患者都应进行包括触诊脉搏、评估足部温度和测定踝肱压力指数的动脉系统评估。患者也应接受周围神经病相关和踝关节运动范围的检查。
Margolis等发现VLUs与包括贫血、糖尿病和抑郁的其它并发症有关，故临床医生对这些疾病的正确评估非常重要47。
延迟愈合的影响因素分析
内容提要
无法愈合的腿部静脉性溃疡与初始创面大、创面持续时间长、静脉结扎或静脉剥脱术史、髋关节或膝关节置换术史、踝肱压力指数＜0.8和纤维蛋白覆盖面超过创面的50%等因素有关
创面大、加压治疗依从性差、病变累及所有静脉瓣系统（即浅静脉、交通静脉和深静脉3个系统）、年龄、超重（身体质量指数≥25Kg/m2）和深静脉血栓史与腿部静脉性溃疡难以愈合和反复发作的情况有关
评估腿部溃疡的危险因素和VLUs延迟愈合的因素十分重要。不愈合风险高的VLUs的治疗方案可以从稳定但可愈合静脉溃疡的先进疗法中得到借鉴。无法愈合的腿部静脉性溃疡与初始创面大、创面持续时间长、静脉结扎或静脉剥脱术史、髋关节或膝关节置换术史、踝肱压力指数＜0.8和纤维蛋白覆盖面超过创面的50%（形成黄色基底）等因素有关1,34。Franks等的研究包含名难愈合VLUs患者，确定其与创面大、创面持续时间长、下肢关节活动度差和久坐不动有关48。据报道，VLUs的3年和5年复发率分别高达37%和48%49。
在Labropoulos等的研究中，有一个随机含个VLUs的组别，其中80%（/）的溃疡在正确诊断、适当外科干预、充分加压治疗和局部护理后愈合。三重静脉系统疾病或同时累及浅静脉、交通静脉和深静脉的疾病是创面不愈合最大的危险因素。这些研究结果表明了用静脉瓣膜手术纠正病变的潜在可能性18,49。
总之，VLUs难以愈合和反复发作的一些危险因素已被证实，包括：创面大、加压治疗依从性差、三重静脉系统瓣膜疾病、年龄、超重（身体质量指数≥25Kg/m2）和DVT史49。60%的VLUs患者有DVT史；然而有更多患者的DVT未被诊出。难愈合溃疡患者（治疗6个月无明显效果）发生DVT的几率是其他人群的5倍49。VLUs患者往往超重，同时有相对营养缺乏的情况需要处理3。环境因素，尤其是低温，在腿部慢性溃疡的发病中也扮演了重要角色23。VLU的发病率呈现夏季降低而冬季升高的规律。此外，高温和新溃疡发病呈显著负相关23。
创面评估
内容提要
准确而一致的创面测量对监测愈合率十分重要
若创面在第4周未缩小30%，那么它很可能不会在第12周愈合。此时应对患者进行重新评估，给出适当的诊断和治疗
记录创面位置、面积和特点对监测愈合率和评估治疗有效性十分重要。创面评估需要一个精确、易掌握、可反复使用的测量工具50。
传统的创面大小测量包括垂直于创面边缘的长度和宽度（即在正确角度的最长径和最宽径），手动描记和拍照记录。这些方法并不一致，有时也不准确。通过数字软件计算创面大小比线性测量略佳51,52。用一次性无菌接触涂层描记后计算创面大小的方法更精确，操作也具有可重复性。计算机软件也可以通过皮肤损害的照片计算创面的尺寸53。这个方法避免了与创面的接触，减少了可能的触痛与细菌感染的几率。
许多观察性研究支持创面边缘整齐、清洁和愈合三者相互促进的观点54。Cardinal等报道称，基线处边缘向外凸而对称（例如圆形或椭圆形）的创面比边缘内凹、多节段和有皮岛的创面愈合佳54。总之，创面的记录对计算愈合率十分重要。若创面在第4周未缩小30%，那么它很可能不会在第12周愈合；此时应对患者进行重新评估，给出适当的诊断和治疗55。稳定但可愈合的慢性创口是新疗法的理想选择。
创面活检
内容提要
基于创面病因并选取恰当部位，才能获取适当的活检标本
若活检标本量大，偶尔会出现疑难诊断，特别是探查局部恶变时
若创面表现、位置不同寻常，或怀疑恶变，以及经标准治疗无法愈合时，为了识别不常见的病因，获取创面活检标本是一项简单而有效的诊断程序9,56。
创面活检标本为诊断提供包括恶变、感染或其它有价值的组织学信息56。必要时还可以通过专门的运送培养基进行组织培养和额外标本的免疫荧光染色（例如某些血管炎、结缔组织病或炎症性皮肤病可有免疫复合物沉积）56。基于病因并选取恰当部位，才能获取适当的活检标本。若活检标本量大，偶尔会出现疑难诊断，特别是探查局部恶变时。首选钻孔法获取标本，即从溃疡边缘获得椭圆形的活检标本，以对比溃疡区和周围皮肤的组织学表现50。苏木精-伊红（Hematoxylin-eosin，HE）染色是创面病理标本最常用的染色方法，其余特殊染色的选择基于鉴别诊断（表Ⅱ）50,57。
应取活检标本（通常取自创面中心部位）做培养，以排除病毒、细菌、真菌和其它非典型病原体感染。非典型分枝杆菌和深部真菌感染是免疫抑制个体或直接接种造成的感染典型。特殊染色可用于鉴定病原体，进而选择适宜的抗生素治疗9。
LDS患者的创面有不愈合的风险，活检须权衡利弊40,58。该病的组织学变化主要发生在皮下脂肪，通常与硬化性脂膜炎一致。然而LDS的表现多种多样，获取的活检标本只能反映该阶段的病变。坏疽性脓皮病或血管炎等其它病症不太可能是静脉疾病的基础疾病。
血管评估：动脉和静脉
为了确定诊断和治疗方案，全面的临床评估后将进行非侵入性和必要时的侵入性检查。进行动脉系统评估、排除动静脉混合病变十分重要。高达25%的VLU患者合并外周动脉病变59,60。
动脉系统探查
动脉系统的探查包括微循环和大循环两个方面。微循环的评估包括经皮血氧饱和度（transcutaneousoxygensaturation，TcPO2）、激光多普勒血流仪、经皮二氧化碳分压（transcutaneouscarbondioxidesaturation，TcPCO2）和毛细血管镜检查。大循环的评估包括踝肱压力指数（anklebrachialpressureindex，ABPI）和趾动脉压力、多普勒动脉波形、双功能超声、血管造影和磁共振成像检查。
微循环/经皮血氧
内容提要
经皮血氧饱和度、激光多普勒血流仪和经皮二氧化碳分压是微循环的敏感指标
经皮血氧饱和度反映出大循环和微循环联合给终末器官（皮肤）的氧供情况
有多种检查手段评估溃疡患者的微循环状态。临床上有TcPO2、激光多普勒血流仪、TcPCO2和毛细血管镜检查61。经皮血氧测定法在皮肤表面放置电极，测出浅层皮肤的组织含氧量。TcPO2与新生儿皮肤的动脉氧分压相关，但这个线性关系在成人中受皮肤厚度的干扰61,62。然而一般不应单独应用TcPO2对氧分压进行评估，因为它的结果受皮肤水肿、温度和感染状态的影响62。TcPO2具有重要的应用价值，尤其是它可以反映大循环和微循环联合给终末器官（皮肤）的氧供情况。
大循环
ABPI和趾肱压力指数。ABPI是检测动脉闭塞性疾病的非侵入性检查手段，敏感性是85%，特异性是97%63。踝部收缩压反映了受中心血压影响流入踝部的血流量。通过ABPI[即ABPI=多普勒超声检出的踝部压力（双足背和胫后动脉血压中的高值）除以双侧肱动脉血压的高值]和踝部血压可以预估中心血压（双侧肱动脉血压中的高值）。
ABPI的正常值范围是0.9到1.,65。一般情况下，指数＜0.8意味着一些动脉疾病的存在，且可能与间歇性跛行有关；指数＜0.5表明缺血严重。1.3的上限值已被普遍承认。Allison等确认ABPI＞1.4的情况最常见于缺乏弹性的钙化血管，且和心血管疾病间存在很强的关联性66。
ABPI的多普勒超声检查对大血管动脉疾病进行评估，但可能会高估血管钙化和糖尿病晚期血管粥样硬化患者的血压64,67,68。血管钙化而缺乏弹性的患者中，约80%患糖尿病，20%患其它疾病67。这些患者的踝部血管无弹性，若ABPI＞1.3不代表踝部确实存在血压升高，故此时的ABPI值不可信；由于趾部动脉很少出现严重钙化，这时直接测定趾部收缩压（或趾肱压力指数）更可信（表Ⅲ）。目前明显患外周动脉性疾病的标准是ABPI＜0.8或趾部血压＜55mmHg68。
多普勒动脉波形。使用多普勒超声探头测定踝部收缩压的同时可获得多普勒动脉波形。正常情况下的多普勒动脉波形为三相波形图，若探头所在位置附近存在轻微病变，波形变成双相；存在更严重的疾病时则为单相。
多普勒脉冲波受动脉扩张度和僵硬度的影响。通过可听的多普勒超声仪或记录的脉冲波速可以得出脉冲波形。较高的脉冲波速与较硬的血管壁有关。已有研究探查ABPI和波速间的关系69。
双功能超声。双功能超声是一项准确评估动静脉血流的非侵入性检查。它能无创而准确地提供血管横断面的信息，有从多角度提供血管壁纵向平面信息的能力。
双功能超声可以探查红细胞速率的变化。其成像仪廉价、轻便，已用于临床。它敏感性高而无创的特性在部分患者中代替了血管造影的使用34。在经认证的血管学实验室工作的血管学专家可以根据血管图像给出有意义的解释。为获得有用的动静脉评估信息，与高质量的血管学实验室合作非常重要。
血管造影。血管造影可以成功勾勒出整个动脉系统的情况，故一直是动脉评价的标准。对于肥胖、血管广泛钙化、双侧弥漫性动脉粥样硬化和动静脉畸形的患者来说，血管造影有着非侵入性检查无法比拟的优势。测量含狭窄病变血管的压力时，血管造影可以准确描述由损害引起的压力梯度变化，从而得出动脉的狭窄程度。血管造影的一个主要缺点是每个解剖图像的产生都意味着一个功能缺陷；不同操作者和同一个操作者不同次的检查结果可能不同；直接引起心脏骤停和脑血管意外致死的几率低，然而由操作产生的动脉穿刺部位出血、腿部胆固醇和血栓栓塞、动脉夹层、造影剂过敏、造影剂相关血液浓缩导致的肾脏衰竭和动静脉瘘不容忽视。这些并发症令血管造影在疾病诊断和随访中的应用减少。因此，血管造影如今主要用于术前评估、介入治疗、溶栓和其它检查效果不佳的紧急情况。
磁共振成像。作为一个诊断工具，磁共振成像使用含钆造影剂增强对比度后可以探查大小血管和组织灌注提取氧的能力。应用磁共振血管造影的计算机断层扫描可以获得更加详细的解剖学信息。联合双功能超声和计算机断层扫描（或磁共振血管造影），可以确定动脉疾病的诊断、严重程度和发病部位。经皮血管造影仅用于确定手术旁路的靶血管。
静脉系统探查
静脉系统的检查包括静脉多普勒超声、双功能彩色超声、空气体积描记法和静脉造影。
静脉多普勒超声。由于双功能超声的敏感性和特异性更高，不推荐使用手持式装置评估静脉的多普勒超声。
彩色多普勒超声。这项高度依赖于操作员的非侵入性检查可以提供解剖学和血流动力学两个方面的数据，允许对个别静脉的反流等情况进行详细而精确的评估。双功能超声的精确性对确定深静脉、浅静脉和交通静脉的反流程度十分重要。操作员首先可以应用双功能超声识别病变静脉，然后探查病变是反流还是梗阻——而这手持式装置并不能做到。
本项检查可以最大限度地鉴别血栓栓龄、血凝块尖端迁移率和血凝块浮尾的长度。自大血管至腘静脉水平均可见到静脉血栓，故小腿深、浅静脉的可视化是可以实现的。最近的研究报告指出，双功能超声扫描是DVT后监测血栓和检查反流的最佳选择。该设备还可以精确定位深、浅静脉的反流位置。这个程序不同于评价DVT的程序。然而必须记住一点，静脉疾病的双功能超声解剖诊断并不总是和临床诊断一致13。
空气体积描记法。这项简单的非侵入性检查可以对静脉反流、梗阻和腓肠肌泵功能不全进行定量评估。一个聚氨酯空气管道环绕全腿并连接电脑。将环绕肢体的空气管道或套筒充满气，电脑程序可以电子化地识别反应静脉血容量上升的肢体体积微小变化并读数。体积描记法通过快速填充静脉树造成有肢体依赖性的肿胀（肿胀程度可以反映异常反流或梗阻），从而识别功能异常的静脉。静脉性溃疡患者的这项检查结果往往异常70。
静脉造影。静脉造影是一项侵入性检查，在大多数临床指征中的应用已被彩色多普勒超声替代。该技术可以提供更多关于血栓栓龄、瓣膜损害和静脉系统重建有关的信息。对于即将使用支架治疗的静脉梗阻患者，它可以提供一个重新打开阻塞静脉段的线路图。风险包括严重的造影剂过敏以及相关的心脏骤停或急性肾脏衰竭。
总之，静脉性溃疡是最常见的腿部溃疡，必须区别于包括动静脉混合性和动脉性溃疡的其它血管性溃疡。腿部溃疡的鉴别诊断较多，必须予以确认。创面愈合程度达不到预期速度时应取活检，此时细菌培养也是一个重要的诊断工具。专门的动静脉血管检查多数是非侵入性的。可使用手持多普勒装置对ABPI进行床旁测定，血管学实验室的双功能多普勒超声能识别节段性缺损和需要手术治疗的患者。静脉系统的血管学实验室研究还能预测哪些患者可以从手术中获益。腿部溃疡的有效管理需要一个跨学科团队，以作出特异性诊断、评估血供并识别其它影响愈合的因素。
REFERENCES
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