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水肿乳腺癌术后上肢水肿评估下

上篇我们对乳腺癌术后上肢水肿评估的国际上最常用的四种方法(臂围测量法、水置换法、Perometer、BIS)做了简要介绍。在用合适的设备和方法测量出相应的数据后,我们需要一个临界数值(threshold)来判断到底什么是水肿、水肿的程度怎样,即水肿的定义和评估标准。下文会对此做详细介绍。

一、乳腺癌术后上肢水肿定义和评估标准

首先,让我们对乳腺癌术后上肢的水肿有一个视觉上的直观感受。下图就反映了随着患侧和健侧的上肢体积差值与健侧体积的比值不断增大,从外观上就可以看出明显的变化。

图1.上肢淋巴水肿逐级

加重的视觉外观变化

淋巴水肿的定义标准多种多样,大致分为两种:

一种是比较差值:

如任意一个测量点患侧和健侧的臂围差异2cm,或者患侧和健侧上肢体积差异ml。例如下图的美国物理治疗协会关于淋巴水肿的等级划分,就是用健患侧肢体周径的差值来界定的:

图2.美国物理治疗协会

淋巴水肿等级划分标准

另一种是比值:

1.如患侧和健侧的上肢体积差异与健侧体积的比值5%,或者10%,定义为淋巴水肿;

2.也有研究者将患侧肢体和健侧肢体的体积或者手术前后患侧肢体体积差异超过3%定义为淋巴水肿的亚临床期。这个定义标准旨在于临床症状出现之前,早期发现并采取措施,预防水肿的发生;

3.用BIS方法测量评估淋巴水肿时,按照(患侧阻抗值/健侧阻抗值)的比值大小来界定有无淋巴水肿。患侧为优势手同侧时,比值1.则定义为淋巴水肿,患侧为非优势手同侧时,比值1.则定义为淋巴水肿。

4.另外,为了提高准确度,不少学者通过公式计算的结果定义和评估淋巴水肿。Ancukiewicz等对例乳腺癌患者在术前、术后、随访的不同时段用Perometer测量体积,然后分析每次测量双上肢体积差异值、比值数据,发现比值比差值更符合正态分布,故用来界定淋巴水肿更为准确,经多次验证后,推荐用相对体积变化(RelativeVolumeChange,RVC)公式来准确计算上肢的体积变化:

A1、A2是患侧肢体在治疗前后的体积,UI、U2是健侧肢体治疗前后的体积。用RVC值定义淋巴水肿,RVC=3%~5%为亚临床期,此期可以不采取措施,以免增加患者不必要的负担,因为病情进展的风险比较低,79.6%患者会自行恢复到基础水平;5%~10%为轻度淋巴水肿,此期要加强监测,必要时采取适当预防措施;10%~15%为中度淋巴水肿,15%为重度淋巴水肿,在RVC≥10%时应采取措施并进行相应症状的管理。

二、国际淋巴协会淋巴水肿分期

国际淋巴协会在9年针对淋巴水肿的分期制作了一个评定量表。以往的淋巴水肿评定量表往往是采用主观的评定方法,用“轻度”、“中度”、“重度”来划分水肿的程度(如上述的美国物理治疗协会关于淋巴水肿的等级划分)。然而该量表的评定框架打破了这一传统方法的桎梏。它不仅考虑了肢体体积的变化,更考虑到了软组织的质地和其应对压力时的反应。软组织质地的改变反映了皮下纤维化的程度,Cheville和McGarvey的研究表明其在淋巴水肿的评估中是不可缺少的部分。

图3.国际淋巴协会淋巴水肿分期

如上表所示,一共分成0~Ⅲ共四期:

0期:潜伏期,亚临床状态,肿胀不明显尽管淋巴运已经开始输受阻;

Ⅰ期:淋巴体液积累的早期阶段(蛋白含量相对增高),肿胀可以随上臂抬高而缓解消失,开始出现凹陷性水肿;

Ⅱ期:抬高上臂并不能缓解肿胀,凹陷性水肿和皮下纤维化程度加重;

Ⅲ期:淋巴象皮肿,凹陷性水肿消失,皮肤营养状况改变(棘层肥厚,脂肪堆积,疣状增生)

该量表特别指出了淋巴水肿的亚临床阶段(subclinical),此时体液刚开始聚积,但是肿胀在外观上尚且看不出来,体积的改变也测不出来。但是软组织质地的改变可以通过触诊发现,常有饱胀充盈感。通过理疗或者淋巴回流手法等措施的干预,患者自述手臂“放松点了”。所以说,亚临床阶段不容忽视。

但该量表也存在不足,它没有考虑道患者的上臂功能,也未涉及患者的情感或心理评估,所以有待后续的改良完善。临床上,该量表仍不失为一个有效的工具,同时详细的问诊、触诊和症状的记录也必不可少。

三、总结

上篇已述,乳腺癌相关淋巴水肿发生率为2%~65%,从2%到65%如此悬殊的差异很大一部分原因是由于淋巴水肿定义和评估标准不一致,因此临床和科研都亟需系统化、规范化的评估方案。本文抛砖引玉,从循证的角度给出了国际上现有的最广泛使用的评估手段和界定标准,以供大家参考。

参考文献:

[1]Thediagnosisandtreatmentofperipherallymphedema:ConsensusDocumentoftheInternationalSocietyofLymphology[J].Lymphology,,46(1):1-11.

[2]AncukiewiczM,RussellTA,OtooleJ,etal.Standardizedmethodforquantificationofdevelopinglymphedemainpatientstreatedforbreastcancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,,79(5):-.

[3]ChevilleAL,McGarveyCL,PetrekJA,etal.Thegradingoflymphedemainoncologyclinicaltrials[J].SeminRadiatOncol,3,13(3):-.

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