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久病必瘀

血瘀

瘀,淤塞不通,指血脉运行不畅,甚至泞滞凝聚,或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。瘀,即瘀血,历代文献中也称为恶血、蓄血、积血、死血、衄血等。

二千多年前《内经》对瘀血已很重视,有不少论述,如《素问·缪刺论》曰:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后”,《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“有所堕坠,恶血留内”。提出了劳伤及寒邪可留恶血的理论。以后张仲景《伤寒论》及《金匮要略》,直接提出了瘀血一词,并对蓄血、血结进行了论述,创立了瘀热内结的观点。清·叶天士还倡导了虫类通络法对干血、死血的治疗开辟了新的途径。王清任《医林改错》奠定了气虚血瘀理论的基础,创立了补气活血治则,并设计了攻逐瘀血的通窍活血汤、血腑逐瘀汤、膈下逐瘀汤等三个代表方剂以及补气活血的补阳还五汤等。唐容川《血证论》首作专著,提出了祛瘀生新理论,并对瘀血的研究作出了集大成的贡献。至今瘀血学说已从理、法、方、药等各方面渐臻完善。

瘀血是一种病理产物,包括离经及未离经之瘀血两种。离经瘀血指血络损伤血外溢滞留于脏腑组织之血,未离经瘀血谓血行不畅、滞留于血脉内而言。瘀血也称为蓄血、瘀血阻滞导致气血循环不利,又产生新的瘀血,瘀血既是病理产物,又是继发性致病因素,往往形成病理恶性因果关系。

瘀血导致的疾病多属实证,聚集性较强,致病部位固定不移,离经之血初则虽清血,实亦是瘀血,久则变为紫黑色,易产生凝结及瘀痛。

一、瘀血的形成机制

气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,故气之虚实与瘀血病机最为相关。瘀血为血分病,心主血,血的运行由心所鼓动,脾统血,血的生成及统摄主宰于脾。肝藏血,主血的调节与蓄藏,故瘀血的产生机制与心肝脾三脏的关系最大。

(一)未离经瘀血的形成机制

未离经瘀血又称郁血,乃血行缓慢,血液流滞于经络之内,故《金匮要略》曰:“内结为瘀血”,可因情志怫郁,肝郁气滞,使脉络瘀滞而成,尤以心肺宗气虚为甚。故《灵枢·邪客篇》曰:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。如宗气虚则血行无力而留止,正如《灵枢·刺节真邪论》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止”。此外,寒客于经,致经脉踡缩拘急,使血行凝滞也常形成瘀血,如《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行”,《素问·调经论》说:“寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。其他,如邪热入客与血结,也可导致瘀热阻结。

(二)离经瘀血的形成机制

离经瘀血为血液外溢脉络,瘀阻于人体局部,可因七情过激,气血上冲,溢于脉外,除导致衄血、吐血外,甚者可突然昏仆,如大厥、煎厥等。正如《灵枢·百病始生篇》说:“阳络伤则血外溢”。此外,起居失节,或饮食不当,用力过猛,也可致便血、溺血,正如《灵枢·百病始生篇》曰:“阴络伤则血内溢”。总之,各种出血,日久皆可成为瘀血。其他,止血不当,寒凉所遏,跌仆闪挫也都是形成离经瘀血的重要机制。另外,热邪过炽、迫血外溢,也可形成瘀血。

二、瘀血致病特点

首先,瘀血致病极为广泛,李梴在其著《医学入门》中早已指出:“人皆知百病生于气,而不知血为百病之始也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、瘾闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中带下,皆血病也”。(卷五·内伤·血)强调了血病理的重要意义,瘀血作祟人身各脏腑组织皆可为患,对人体有着极大的危害性。其次,瘀血致病以阻滞气血运行为主要病机,瘀血作为继发性致病因素,主要机制是阻滞气血运行,可导致气逆或形成新的血症。严重者,因气血不运使脏腑失养而致气虚,甚而气血两虚,因此治疗瘀血,在许多情况下必须考虑补气,一则为了鼓动血行,血行瘀自化,一则解决气虚问题。其次,瘀血阻滞气机,如病在心,可表现为心气闭塞,在肺可为肺气壅阻,在肝则肝郁血结,在胃则胃气上逆而呕血。总之,气滞引起血瘀,瘀血引起气机阻滞,气滞又导致新的血瘀,二者互为因果关系。此外瘀血致病特点还存在凝固性(固定不移性)。因此,常引起刺痛、肿胀,如瘀结在经络脏腑之间,则结为癥瘕,瘀血日久,被气火煎熬,还可发展为干血,出现两目黯黑的特征。其他,瘀血不仅可因病致瘀,也可因瘀致病,停留于体内成为继发性病因。如瘀血不去、新血不生则瘀血导致继发性血虚;瘀血阻络,血行不循常道而外溢则引起出血;痰瘀合邪,结久成积则形成癥瘕;气、血、水三者关系失调,血瘀气滞则水停又可形成水肿。此外,血瘀导致气滞、气滞又加重血瘀,所谓气病及血、血病及气,二者互为病理因果关系。故《素问·玉机真脏论》曰:“脉道不通,气不往来”。唐容川《血证论》:“凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻塞气机。”(卷二·吐血)瘀血日久还可导致正衰,具体可导致气虚,阴亏及阳衰,甚至累及五脏六腑。从西医的角度来看,久病多致瘀,主要病理实质为血循环的障碍,尤其以微循环障碍为主要病理。具体为郁血、缺血、出血、血栓和水肿等病理改变。主要机制在于因血循环障碍导致神经营养功能障碍及代谢障碍,引起一系列继发性病理发展,如局部组织的变性、渗出、萎缩及增生等。以上足见,瘀血对人体的损害极为广泛而深重。因此,瘀血病证的早期预报有着十分重要的价值。

 血瘀预报意义

瘀血的表现形式极为复杂、多样,但不外无形瘀血及有形瘀血两大类。有形瘀血和无形瘀血,无非相对而言,实质上,从微观的角度而言,二者皆为有形瘀血,都有不同程度的实质病变基础,故绝对的无形瘀血是不存在的。

久病入络,痼病必瘀。任何一个疾病,日久必显瘀象。如黄疸日久,见黄色渐晦,胁下硬满,皮肤赤点,蜘蛛状赤纹、舌质暗滞,则为血瘀阻络之象。又如跌仆损伤,日久疼痛固定、刺痛、颜色变暗,则为瘀血内结之兆。再如,情志拂郁、气血郁结、日久出现胁肋刺痛、指甲发暗、眼圈着黑,则为气血有瘀之征。尤其气分病及痰病最易成瘀,气分病无论气滞、气郁或气虚皆易致瘀,气滞血瘀是临床最多见的瘀证,以肝郁、胁肋不舒、心烦易怒及舌紫暗为先露,气虚血瘀则以乏力气短、心悸、舌暗紫为征兆。

痰兼挟瘀,又称痰瘀合邪,因痰瘀同源,皆为津血所凝,故痰瘀常相互为患。临床上,痰瘀一旦合邪,二者互为病理因果关系,则暗示疾病胶结难解。如癫狂病,日久见狂言、善急、失眠、舌紫暗,即为痰瘀合邪证,乃癥痼难愈之疾。痰瘀合邪征兆为瘀血征兆(如舌暗或有瘀点、脉涩、疼痛固定或刺痛)与痰征兆的综合表现(痰的征兆如呕恶为胃痰之兆,痞闷为胸痰之象,心悸为心痰之征,咳痰为肺痰之症,肿、麻为络痰之象,泄泻为肠痰之兆,善忘、痴呆为脑痰之征)。

此外,血寒和血热也易形成血瘀兼证,因血遇寒则凝,临症如见疼痛,得热则减,平日畏寒肢冷,色淡而暗,脉沉迟者,则为血寒瘀象。而血热瘀象又为温热之邪入里,与营血搏结所致,临床见高热神昏、出血、衄血及发斑、舌质绛红、脉数,则为瘀热互结之凶象。

前贤对瘀血先兆皆十分重视。如唐容川认为:瘀血阻在腠理,以寒热和疟为其兆,瘀血在肌肉则翕翕发热、自汗为其标志。瘀血在上焦以发脱为其先,瘀血在中焦以腹部刺痛为特征,瘀血在下焦以少腹刺痛,大便黑色为其兆。瘀血在里以口渴为先驱症,因内有瘀血气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴(《血证论·卷五·瘀血》)。周学海《读医随笔·瘀血内热》曰:“腹中自觉有一段热如汤火者……非实火内热,亦非阴虚内热,是瘀血之所为也……又常如火从胸腹上冲于喉,是肝脾郁逆而血上冲也……有心窝中常如椒桂辛辣状,或如破皮疼胀状,喉中作血腥气者,是皆瘀血积于其处也……,凡瘀血初起,脉多见弦,兼洪者易治,渴饮者易治,其中犹有生气也;短涩者难治,不渴者难治,以其中无生气也”。通过上述医家之言,瘀血先兆,可见一斑。说明瘀血先兆虽然变化万端,但却是可以认识的,并且是有规律可循的。

分别论述无形瘀血及有形瘀血的预报意义。

一、有形瘀血先兆

大凡疼痛性质为刺痛、部位固定不移,舌质发暗或有瘀点,夜热口干渴不欲饮,都为瘀血的征兆。如出现面色黧黑、唇甲青紫、肌肤甲错、脉象沉,则为久瘀之征象,预后往往不良。

(一)瘀血阻脉先兆

瘀血阻脉,是很常见的瘀血疾患,其先兆也是有规律的。如王清任《医林改错·上卷》说:“青筋暴露,非筋也,沉于皮肤者,血管也,血管青者,内有瘀血也”。瘀血阻络包括瘀阻心络、瘀阻脑络、瘀阻肺络等脏腑之络及瘀阻肢体之脉络。瘀血壅阻脑络,其先兆症主要为进行性健忘,尤其是人名遗忘,一过性眩晕及一过性失语等症。瘀阻心络的先兆为劳累后及情绪不舒时出现胸闷及一过性左胸疼痛。瘀阻肢体先兆以指、趾麻木,色变暗或发凉为常见瘀阻肢体经络之报标症。常发生于血痹、脉痹,包括西医血栓性脉管炎、下肢静脉曲张、血管畸形等病的前期。

(二)瘀血攻里凶兆

主要为瘀血内攻心脑肺等重要内脏,病情较为凶险,如:

1.瘀血攻心凶兆 多发生于产妇及吐衄家,凡出现头冒眩、神昏,为瘀血欲攻心先兆,待出现昏迷、不省人事、气短心悸、唇紫面青,则已为瘀血攻心之危候。常发生于产后瘀血未尽,外邪乘袭入里所致的疾病等,包括现代医学中的产褥热等妇科危证。甚则卒然发狂,如见鬼状,或喜笑妄骂或为不语,主要因为恶露停滞不下,引起感染致败血冲心、扰乱心神之故。上述疾病相当于西医的产后败血症及感染性休克、感染中毒性精神病。

2.瘀血干脑凶兆 有脑外伤史或脑部感染疾患,出现善忘或狂躁为瘀血干脑先兆。待出现不识亲疏、发狂、昏迷,则为瘀血干脑的危证。瘀血干脑多发生于脑外伤后遗症,感染性精神病等情况,预后大多不良。

.瘀血乘肺凶兆 瘀血乘肺常因瘀血与热毒攻乘于肺所致。凡瘀血留滞病人出现气急、喘促,为瘀血乘肺先兆,待出现喘促、咳逆、心悸气短、鼻起咽煤、眼目见黑,则已为瘀血乘肺之危证。由于瘀血乘肺,证情危笃,故尤应注意其先兆证的出现。如发生于产后恶露不下、败血上冲者,极为严重,如《陈素庵妇科补解·产后众疾门》说:“产后气喘者,由败血上冲肺”说明喘是瘀血乘肺的报标症。

二、无形瘀血先兆

无形瘀血指未离经瘀血,病变多在络脉,尤其为微络脉(包括微细血管,首先累及微循环),病程进展在不知不觉之中,多属于潜病证,其先兆症常隐晦和缺少特异性,但仍有一定规律可循,如:

(一)微络脉瘀象 包括甲皱络脉、虹膜、舌下络脉及面部络脉、鼻翼、唇的络脉瘀血。先兆为络脉出现曲张、紫暗,对胸痹、中风、痹证、紫癜、臁疮、脱疽、红斑性狼疮、肿瘤等都有一定的预报意义(包括西医的心脑血管病、呼吸系统疾病,如肺心病、冠心病、心脑动脉硬化、肿瘤及硬皮病、雷诺氏病、类风湿关节炎、红斑性狼疮等结缔组织疾病以及慢性肝病、肾病,各种神经痛、周围神经炎等)。

(二)肌肤瘀象 皮肤出现干枯、龟裂、色泽不华、多鳞屑及硬化等,是内脏有瘀血的外兆,对中风、胸痹、肿瘤、红斑性狼疮等,都有一定的预报意义(包括冠状动脉硬化性心脏病、脑血栓形成、硬皮病、神经性皮炎、银屑病等)。如皮肤出现甲错、肤色黧黑则为内有干血、死血无疑。

(三)善忘 善忘为郁证、癫狂、癫痫、蓄血证等病的早期先兆症状,尤其人名善忘是脑络血瘀的先兆,说明瘀血先兆对脑血管病、精神病的微循环障碍的早期发现有着重要意义。

(四)色译晦暗 首先出现于眼周、口周、鼻翼及额部、颊部,这些部位呈晦黯色及目睛晕黄,常为内有积聚、癥瘕、臌胀、闭经的早期征兆,包括现代医学的肿瘤、肝硬化、硬皮病等在内。

(五)脱发 脱发及早白为脑络血瘀的早发症,故对中风先兆有一定的预报价值。此外,脱发还为红斑狼疮、雷诺氏症、硬皮病等的前兆症状,但并非为特异性,可作参考。

(六)经少、闭经 经少及闭经为胞宫痰瘀,肾阴阳失调,相火偏亢夹瘀及肝肾亏损夹瘀等病的先兆(包括内分泌疾病,如肾上腺功能亢进的柯兴氏综合征,脑垂体功能亢进症的肢端肥大症,家族遗传性肥胖病,甲状腺功能亢进等病)。

(七)口干 口燥咽干是全身性瘀血病证的早期征兆之一,又称血渴。如唐容川说:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴”。特点为口虽渴却不欲饮,或饮水不多,以气化失司之故。为红斑性狼疮、膨胀、干燥综合征、伤寒蓄血证、温病热入营血的征兆。

(八)夜热

 夜热或午后发热也是全身性瘀血的征兆之一,由于瘀血阻滞气化不利,导致阴分不足,虚火偏旺,故出现夜热及午后热,又称瘀热,但并非瘀血的特异征兆,必与瘀血的其他症状具见,预兆价值才大。

补阳还五汤是一剂活血祛瘀的方药,补气活血通络。主治气虚血瘀之中风。半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,小便频数或遗尿不止,舌暗淡,苔白,脉缓。组成:黄芪四两(生),归尾二钱,赤芍一钱半,地龙一钱(去土),川芎一钱,桃仁一钱,红花一钱。水煎服。黄芪初用一二两,以后渐加至四两。至微效时,日服两剂,两剂服至五六日,每日仍服一剂。

注意事项

1)本方证是由于气虚血瘀所致,以正气亏虚为主,原书称为‘因虚致瘀’,故生黄芪用量宜重(可从0~60g开始,效果不显,再逐渐增加),祛瘀药宜轻。

2)使用时,以病人清醒,体温正常,出血停止,脉缓弱者为宜。

)使用本方,需久服缓治,疗效方显。愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。

4)高血压患者可用,但正气未虚者慎用,阴虚阳亢,或阴虚血热,或风,火,痰,湿等余邪未尽者,均忌用。

方歌

补阳还五赤芍芎,归尾通经佐地龙,四两黄芪为主药,血中瘀滞用桃红。“气血不和,百病乃变化而生”(《素问·调经论》)。以上所列诸病症,虽病位、临床表现各有不同,但病机却基本相同,为各种原因所导致的气血亏虚,气虚则行血无力,而淤血从生,投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效,古法虽有黄芪五倍于当归之说,但临证时不必拘泥,应根据血虚、血淤程度轻重而定。补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》:“此方治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。”方中重用生黄芪以补元气,气行则血行,为君药;当归活血补血,为臣药;再配以赤芍、川芎、红花、桃仁等活血祛淤之品,使淤祛而不伤正;地龙长于通行经络,诸药合用共奏补气活血通络之功,是治疗气虚血淤所致偏瘫的常用方。陆懋修在《世补斋医书》指出:“方以黄芪为君,当归为臣,若例以古法当归补血汤,黄芪五倍于当归,则二钱之归宜君以一两之芪,若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏,有必需乎四两之多者。”兹介绍以本方为主治疗盗汗、手足麻木、颤证、(淋巴)水肿、关节疼痛、心悸等6种疾病于下。   1盗汗   男,7岁,-11-07就诊。主诉:夜间偏身汗出二年余,侧卧时不受压肢体侧汗出,凡洗澡日、或半夜起床日则汗出甚多,平卧或将双脚伸出于被衾外时无汗出,无其它不适。舌偏红,舌下络脉淤曲,苔中黄腻,脉细滑。辨为气血运行不畅,心神失养;治以益气活血,兼养心安神;补阳还五汤合归脾汤加减:黄芪0g,当归12g,地龙12g,赤芍12g,桃仁12g,红花9g,川芎15g,远志6g,石菖蒲12g,茯苓12g,麦冬12g,丹参15g,酸枣仁20g,大枣10g,甘草9g,糯稻根0g,碧桃干0g,7剂。11月17日二诊:夜间汗出减少2/5,舌偏红,苔黄腻变薄,脉细滑。原方去地龙,加煅牡蛎0g,五味子9g,7剂。12月1日三诊:夜间基本无汗。   按语:盗汗多见于阴虚火旺、心血不足,但本例舌下络脉淤曲,为血淤之象。《医林改错·血府逐淤汤所治之症目》提到“有补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者,不知血淤也令人自汗、盗汗,用血府逐淤汤。”又因汗出分布不均,为气血运行欠畅,补阳还五汤较血府逐淤汤更适合病机。从洗澡、半夜起床、双脚伸于被外可影响盗汗程度来看,患者有一定的心神不宁征象,所以配合使用归脾汤。事实证明二方合用效果颇佳。   2手足麻木   2.1病例1女,59岁,-04-25就诊。主诉:患者个月前出现左手小指发麻,逐渐扩展至双手尺侧麻木;近来心情不佳,纳寐亦差,夜半辄因麻而觉醒,面黄体瘦,6个月体重减轻2.5kg,舌偏红,苔黄,脉弱。实验室检查:Hb96g/L。辨为血痹虚劳;治以益气活血通络;补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味:黄芪0g,桃仁12g,红花9g,川芎12g,当归15g,赤芍12g,地龙12g,桂枝6g,生甘草12g,炙甘草6g,鸡血藤0g,仙灵脾15g,党参12g,14剂。5月12日二诊:双手发麻程度减半,不再有因麻而醒现象,每晚多睡2h左右。原方去鸡血藤,加秦艽12g,独活12g,丝瓜筋0g,桑枝0g,14剂以资巩固。   按语:手臂麻木而见寐差、面黄、体重下降、血红蛋白偏低,属血痹虚劳,本可以单用黄芪桂枝五物汤调和营卫、通阳除痹,更用补阳还五汤的理由一是手指发麻扩展至臂,乃血虚日久蕴淤之象,二是取补阳还五汤重用黄芪之意,合当归补气生血,使气旺以促血行,去淤而不伤正。党参助黄芪补气,鸡血藤补血以活血。古方常以仙灵脾合当归治疗四肢麻木,《医学入门》云仙灵脾:“补肾虚、助阳。治偏风手足不遂,四肢皮肤不仁”,故用之。   2.2病例2女,68岁,-05-2就诊。主诉:右足背麻2月,针灸治疗无效,时头痛,口干,便秘七年余,舌偏红,苔薄,脉细。痹证由于气血亏虚,便秘由于津枯肠燥;治以益气活血,润肠通便;增液汤加活血润肠之品:玄参15g,生地0g,麦冬15g,黄芪0g,熟地15g,川芎15g,桃仁15g,当归0g,仙灵脾15g,桑椹子0g,肉苁蓉0g,火麻仁0g,枳实0g,大腹皮15g,决明子0g,桑叶0g,元胡20g,7剂,分2周服用。6月6日二诊:大便每日通畅,矢气臭,足背麻减轻,今有咽痛,舌淡红,苔薄,脉细弦。便秘向好,血痹尚存,改以补阳还五汤加味:黄芪0g,桃仁12g,红花9g,川芎20g,当归0g,白芍12g,赤芍12g,地龙12g,生地0g,仙灵脾12g,桑椹子0g,肉苁蓉0g,生大黄5g(后下),决明子0g,桑叶0g,射干9g,7剂,分2周服用。6月20日三诊:足背麻续减,咽痛止,大便日通,舌淡红,苔薄,脉细弦。再予上述处方7剂,分2周服用。7月7日四诊:足背麻完全消失。   按语:阴血不足,津枯便秘;经脉失荣,因虚致淤而足背麻木,临床症状似“风马牛不相及”,但病机则一。初诊以增液汤合活血养血兼润肠之品,大便日通的同时,足背麻木亦减轻;继以补阳还五汤为主益气活血,配合桑椹子、肉苁蓉等补益精血又能润肠之品再服14剂,足背麻木自除。   颤证   女,76岁,退休,-04-27就诊。主诉:手抖头摇多年,胸闷,舌麻,自觉面部肌肉绷紧,舌淡红,舌下静脉淤曲,苔薄,脉小弦滑。颤证属于痰淤阻络,肝阳化风;治以活血通络,熄风化痰;补阳还五汤加熄风化痰之品:黄芪0g,桃仁12g,红花6g,地龙6g,赤白芍各12g,当归0g,仙灵脾12g,天麻12g,葛根0g,钩藤12g,珍珠母0g,全瓜蒌0g,半夏12g,丹参18g,柏子仁12g,陈香橼皮6g,7剂。5月4日二诊:手抖头摇程度及胸闷症情减半。上方去陈香橼皮,赤白芍各增至15g,加川芎12g,黄连6g,荆芥10g,7剂。半年后随访时患者诉当时手抖头摇及胸闷消失,再无复发。   按语:本证属颤证范畴。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩,皆属于肝”,掉即颤振。《赤水玄珠》命名颤振症:“颤振者,人病手足摇动,如抖擞之状,筋脉约束不住而莫能任持,风之象也。”肝为风木之脏,又藏血主筋脉,风为阳主动,肝风内动,筋脉不能约束故出现手抖、头摇、面肌绷紧诸症。另一方面,舌麻、胸闷、舌下络脉淤曲提示痰淤阻络。其中肝风痰淤为标,老年气血不足为本。补阳还五汤补气养血祛淤,小陷胸汤化痰散结,天麻、钩藤、珍珠母、葛根平肝熄风。手抖头摇病在经络,舌下络脉淤曲为有淤血,这是使用补阳还五汤的关键理由。由于辨证正确,多年之疾愈于一旦且随访半年亦无复发。   4(淋巴)水肿   女,41岁,无职,-12-01就诊。主诉:右乳癌术后二年余,-07结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约cm,伴日夜针刺样疼痛和麻木感,甚则连及右侧肩胛部,稍恶寒,动则易汗出,舌淡红,舌下络脉淤曲,苔薄根部黄腻,脉细滑。另有2型糖尿病及子宫肌瘤手术后。右乳腺癌术后淋巴臂肿属于中医气血(水)郁滞;治以益气活血,舒经通络;补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味:黄芪0g,地龙12g,桃仁12g,红花10g,当归15g,川芎15g,赤芍15g,桂枝10g,白芍15g,大枣10g,甘草10g,桑枝0g,丝瓜筋0g,鸡血藤15g,仙灵脾15g,苍术12g,白术12g,独活12g,细辛g,附子6g,7剂。12月8日二诊:右侧上臂不痛,其肿程度减轻,麻木、针刺感白昼无、夜间偶有;顷诊腰酸,右上肢酸楚不适,仍动则汗出,舌淡红,苔黄腻变薄,脉细弦。上方去细辛、桂枝;加杜仲15g,怀牛膝15g,木瓜12g,7剂。12月15日三诊:虽右上肢仍粗于左上肢,但右臂淋巴水肿减轻一半以上,无麻无痛。   按语:上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见并发症。因术中部分静脉及淋巴结切除,术后又多对腋窝行放射性治疗,使局部炎症水肿,淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退,也有部分经年不消者。此症属中医“脉痹”范畴,乃术中创伤致脉络损伤,气血运行不畅,血淤水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉淤曲,治宜益气活血通络,补阳还五汤为适切之方;汗出恶寒,宜黄芪桂枝五物汤调和营卫以通畅血脉;淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血淤之间,故用附子、细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿,桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活活络舒筋。组方目的在于益气活血,调和营卫,去除脉络淤阻,促使淋巴、静脉回流通畅,则肿胀痛麻减消,非单纯利尿之品可以奏功。   5关节疼痛   女,77岁,无职,-11-24就诊。主诉:足麻不知着地两下肢疼痛麻木并浮肿,膝关节骨刺疼痛,影响行走,尤其上楼梯困难,浑身关节疼痛,头晕,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。辨为经络气血水郁滞;先以二子七皮饮、半夏白术天麻汤化裁利水去肿,化痰止眩:车前子0g,葶苈子15g,陈皮12g,茯苓皮0g,桑白皮15g,大腹皮12g,泽泻0g,半夏12g,白术20g,天麻12g,潼蒺藜12g,7剂。12月1日二诊:两下肢浮肿减轻,头晕亦减,顷诊下肢疼痛麻木及关节疼痛如前,又新见嗳气、胃脘不适、胃内容物上泛、头痛,舌脉同前。前方去葶苈子、潼蒺藜;加川芎0g,香附15g,煅瓦楞0g,7剂。12月8日三诊:两下肢浮肿进一步减轻,麻木始去,足知着地,头晕又减,唯膝关节疼痛,头痛以太阳穴为主,腰酸,舌淡红,苔薄白腻,脉细弦。治以益气活血为主,兼温阳燥湿散寒;补阳还五汤加味:黄芪0g,地龙12g,桃仁12g,红花10g,当归15g,川芎0g,赤芍15g,白芍15g,丹皮0g,制川乌6g,制草乌6g,苍术12g,白术12g,杜仲0g,茯苓皮0g,潼蒺藜12g,7剂。12月15日四诊:两下肢仅午后有极轻微浮肿,头痛、膝关节疼痛减半。   按语:初诊气血水郁滞,先去痰湿,二诊胃不适又暂调理脾胃,三诊方投以补阳还五汤加味以益气活血、散寒燥湿止痛,此乃根据主次标本不同而治有先后,顺序渐进。用补阳还五汤益气活血化淤以外,配制川、草乌散寒止痛,重用丹皮专治骨刺疼痛,二术燥湿,诸药合用,相得益彰。   6心悸   女,8岁,职员,-02-14就诊。主诉:患者年患病毒性心肌炎,长期服用盐酸莫雷西嗪9片/d,1日减至6片则频发早搏,故来求治中医。顷诊心慌、胸闷不适、气短7年余,劳累或走路稍快辄易气急,有时口干、口苦,纳差,舌淡,舌下静脉淤曲,苔黄腻,脉细而结代。心电图检查:室性早搏,ST段改变。心悸属于气虚血淤;治以益气养血,活血通络;补阳还五汤合炙甘草汤加减:黄芪50g,赤芍12g,当归12g,桃仁12g,红花6g,丹参0g,炙甘草15g,生地18g,大枣10枚,桂枝10g,党参15g,麦冬12g,五味子10g,生牡蛎0g,生龙骨0g,全蝎6g,石菖蒲10g,14剂。2月28日二诊:服中药后,盐酸莫雷西嗪由9片/d成功减至6片/d、并进一步减少至4片/d,其间自觉未有频发早搏,心慌、胸闷亦明显减少。心电图检查:窦性心律,无早搏。效不更方,再予7剂。月7日三诊:早搏更少发生,原方去生龙骨、生牡蛎、赤芍、当归、桃仁、红花、全蝎;加苦参12g,半夏9g,茵陈9g,虎杖12g,瓜蒌皮12g,常山g,予10剂以资巩固。   按语:究心悸形成机理,多为脏腑气血虚衰,心气鼓动无力,因虚致实,血滞成淤。诚如《景岳全书》所言:“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则淤滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。”补阳还五汤补气以活血,活血以去淤,虚实兼治,为适切之方。再以《伤寒论》之炙甘草汤、《医学启源》之生脉散益气滋阴养血,则心之体用气血阴阳无不涵盖。石菖蒲、龙骨、牡蛎均能安神定志;取全蝎代地龙为加强通络之功。三诊加苦参、半夏、茵陈、虎杖、瓜蒌皮、常山均有抗心律失常的作用。全方妙在重用补阳还五汤之黄芪,它药均在此基础上发挥作用,以此成功地实现了盐酸莫雷西嗪的减量。   “气血不和,百病乃变化而生”(《素问·调经论》)。以上所列诸病症,虽病位、临床表现各有不同,但病机却基本相同,为各种原因所导致的气血亏虚,气虚则行血无力,而淤血从生,投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效,古法虽有黄芪五倍于当归之说,但临证时不必拘泥,应根据血虚、血淤程度轻重而定。

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