林仲秋解读2015FIGO国际宫
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来源：中医院妇产科
世界范围内,宫颈癌是女性发病率和死亡率最高的第4类恶性肿瘤,仅次于乳腺癌?结直肠癌和肺癌?近期，FIGO公布了《FIGOCancerReport》,该报告对各种妇科恶性肿瘤诊治进行了介绍，对指导临床实践有极大的参考价值?林仲秋教授解读了宫颈癌部分，小编将解读中推荐治疗、指南提出的新观点以及更新要点与相关问题三方面内容整理如下?各期宫颈癌的治疗推荐宫颈癌治疗流程见图1?
1ⅠA1期的治疗宫颈锥切也是该期的一个治疗选择?已完成生育者,推荐经腹?经阴道或腹腔镜下全子宫切除术?
2ⅠA2期的治疗推荐改良根治性子宫切除术(2型,即在子宫动脉跨过输尿管处进行结扎,但阴道穹窿处的切除并无必要)和盆腔淋巴结切除术?要求保留生育功能者,可选择:(1)宫颈锥切加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术;或(2)经腹?经阴道或经腹腔镜根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术?
3ⅠB~ⅣA期的治疗ⅠB1~ⅡA1期采用手术加或不加辅助治疗与初始就采用放疗的疗效相当,选择手术或放疗取决于有无放疗设备?肿瘤及患者相关因素?如果手术,标准的术式是改良根治性或根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术?ⅣA期患者若未侵犯到盆壁,尤其是合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者,初始治疗可考虑行盆腔脏器廓清术?
部分ⅠB2?ⅡB?ⅢB和ⅣA期宫颈癌的标准治疗方案是同期放化疗?标准的同期放疗包括盆腔外照射+腔内近距离照射?同期放化疗比单独放疗可明显提高总体生存期,也减少了局部和远处复发,同时提高了无病生存率?在外照射过程中每周1次的顺铂(每周40mg/m2配合适当的水化)连用5~6个周期是常用的同期放化疗方案,其与顺铂+氟尿嘧啶(5-FU)(3周疗)同期化疗的疗效相当,毒性更低?对于不能接受铂类化疗的患者,以5-FU为基础的方案是可供替代的选择?目前尚无足够的证据推荐放疗结束后再额外增加几个疗程化疗?
手术治疗的患者,术后有以下因素者复发的危险性增加:淋巴结阳性?宫旁阳性?手术切缘阳性?这些患者术后采用同期放化疗(顺铂加或不加5-FU)比单用放疗者,可以改善总生存率?无进展生存期?局部和远处复发率?复发的危险性增加也见于肿瘤直径大于4cm?有脉管区域(CLS)受累和扩展到宫颈间质外1/3的患者?这些患者术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并改善无进展生存期?由于腺癌或腺鳞癌远处转移率相对较高,对这些患者采用辅助放疗加或不加化疗特别有益?髂总或主动脉旁淋巴结阳性患者可以行扩大野放疗,加或不加化疗?
4ⅣB期及远处转移的治疗远处转移的病例约占2%?目前尚没有随机试验对比化疗和最好的支持治疗对ⅣB期患者的疗效?有一些证据表明同期放化疗优于单纯化疗,主动脉旁和锁骨上淋巴结阳性患者的总生存率和无病生存率分别为69%和57%?
制定治疗计划时应考虑到远处转移患者的中位生存期大约为7个月?尽管疗效有限,顺铂仍然是治疗远处转移宫颈癌的标准化疗药物?考虑到同期放化疗后单用顺铂的反应率较低,最近的证据支持以顺铂类为基础的双药化疗?顺铂可以和紫杉醇?拓扑替康?吉西他滨或者长春瑞滨合用?卡铂联合紫杉醇也可以用于这类患者?最近评估了在顺铂联合紫杉醇和吉西他滨联合紫杉醇方案中加入贝伐单抗15mg/kg的疗效,贝伐单抗可提高总生存率(17.0对13.3个月)?
放疗作为局部治疗手段主要针对有远处转移并有症状的患者?通常可以用姑息性放疗来缓解症状,如减轻增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及骨转移带来的疼痛,并能减轻脑转移相关症状?考虑到转移性宫颈癌患者的预期生命较短,姑息性放疗通常采用短期内大分割剂量而不是常规的放疗模式?
对已不可治愈的患者逐渐出现的一系列具有挑战性的症状,需进行个体化处理?常见的症状与晚期相关,包括:疼痛?输尿管阻塞引起的肾无功能?出血?恶臭分泌物?淋巴水肿和瘘?患者可能从一系列的对症处理中?以及对患者及其家庭的社会心理关怀和支持中获益?
5随访治疗后第1~2年每3个月检查1次阴道细胞学,第3~5年每半年检查1次?5年后转为常规筛查?
6复发宫颈癌的治疗复发可能发生在盆腔?主动脉旁?远处或者多处复发?绝大多数复发在疾病诊断后3年内,这些病例的预后不良,大多数死于疾病未控?应根据患者的体力状态?复发或转移部位?转移性疾病的程度以及初始治疗的方法确定治疗方案?
对于大范围的局部复发或者远处转移患者,治疗的目的是姑息性的,通常采用支持治疗?在充分理解药物的反应率低,以及延长无进展生存期的作用有限的前提下,可选择体力状态好且转移病灶局限的患者,进行含铂双药全身化疗?不能通过手术或放疗挽救的局部复发患者,对全身化疗的反应也较差?
初始治疗(手术或放疗)后局部复发的患者,有一部分有治愈的可能?预后好的因素包括:孤立的中心性盆腔复发且未累及到盆壁,无瘤间歇期长,复发病灶直径小于3cm?初始手术治疗后盆腔复发的患者可以选择根治性放疗或盆腔脏器廓清术?根治性放疗(加或不加同期化疗)对于初始手术治疗后的孤立盆腔复发患者,5年无瘤生存率可达45%~75%?复发疾病的扩散程度和盆腔淋巴结累及状况是影响生存的预后指标?
对部分经过选择的放疗后复发患者,盆腔脏器廓清术是一种可行的治疗选择?初始治疗为手术或放疗的复发者,如果没有腹腔内或骨盆外扩散的证据,在盆壁与肿瘤间有可以分离的空间,是适合行盆腔脏器廓清术的潜在患者?由于盆腔脏器廓清术有一定的病死率,故仅用于那些有治愈可能的患者,且患者身体状况允许和心理上要求进行手术者?在进行盆腔脏器廓清术前必须通过活检取得病理标本以确认复发?PET-CT是一种最敏感的无侵入性检查,如有可能,应当在盆腔脏器廓清术前进行此项检查?
主动脉旁淋巴结是仅次于盆腔的常见复发部位?对于孤立主动脉旁淋巴结复发者,采用根治性局部放疗或放化疗后约30%的患者可以获得长期生存?初始治疗2年后出现的无症状?小病灶复发者有较好的结局?
7意外发现的宫颈癌的治疗意外发现的宫颈癌是指因子宫良性病变行单纯的子宫切除术,术后才发现浸润性宫颈癌?若肿瘤切除不完全,术后有残存病灶,其生存率降低?故对于高度怀疑宫颈疾病者应在单纯全子宫切除术前对患者进行详细的宫颈检查?在确认切除之子宫标本为宫颈浸润癌后,如有可能可行PET-CT扫描,或盆腔和腹部CT或MRI扫描以及胸部影像学检查,以评价疾病的扩散范围?可给予盆腔外照射(加或不加同期化疗),并考虑加阴道近距离照射?
8妊娠期宫颈癌的处理对每一例妊娠期合并宫颈癌患者,都应由包括产科?儿科专家在内的多学科共同参与制定最佳的治疗方案?一般来说,妊娠期宫颈癌的处理和非妊娠期宫颈癌的处理原则相同?
在妊娠16~20周前诊断的病例,由于推迟治疗会降低患者的生存率,不应推迟手术或放化疗?中期妊娠之后,可选择一些患者行手术和化疗,同时保留胎儿?
如果在妊娠20周后诊断,对于ⅠA2和ⅠB1期患者,可以推迟治疗,因为与非妊娠宫颈癌对照组相比,并没有对预后产生明显的不良影响?在权衡母亲和胎儿健康的风险达到平衡后,治疗包括剖宫产术和根治性子宫切除术,通常不能晚于34孕周?
对于更晚期的病例,尚不清楚推迟治疗是否影响患者的生存期?对于局部晚期宫颈癌患者,一旦决定要延迟治疗,就需要考虑采用新辅助化疗来阻止疾病进展?
FIGO的一些新观点1小病灶宫颈癌缩小手术范围的趋势下列因素被认为是低风险浸润癌,包括:ⅠA2~ⅠB1期?肿瘤最大直径小于2cm?宫颈间质浸润少于50%?MR/CT影像学检查提示淋巴结阴性?低危患者除了可以选择根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术外,为了降低手术并发症,单纯全子宫切除或宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结评估也可以作为另一种选择?但该观点的证据等级为D,是有争议的观点?
2新辅助化疗和手术理论上来讲,采用新辅助化疗(NACT)可以缩小肿瘤体积从而有利于根治性切除,可能比单用手术治疗效果更好;NACT可以清除淋巴结和宫旁病灶,因此减少了术后辅助治疗的高危因素?但是,单靠新辅助化疗是否足够尚不清楚?在有些国家较多采用新辅助化疗联合手术的治疗手段,但是NACT的作用仍然不确定?对目前已有的文献回顾分析发现,NACT加手术并不比手术后联合辅助治疗的效果好?NACT联合手术治疗后,并未发现对总生存率的影响?许多被随机分配到NACT后手术组的患者中,要么在化疗后不能进行随后的根治性手术(40%),要么在手术后需要额外的辅助治疗(26%)?大病灶或腺癌患者对NACT的反应率较低,所以选择NACT联合手术应慎重?NACT可混淆手术切除标本的病理学因素,从而使评价术后是否需要辅助放疗(加或不加辅助化疗)的指标更加复杂化?常常是把初始治疗为手术的术后辅助放疗指标也用于NACT后手术的患者,这将导致了部分患者的过度治疗?
3前哨淋巴结该技术适应于ⅠA和ⅠB1期患者,不适合于晚期患者?
新版指南的更新和问题(1)新增“颈管桶状型和扩散到阴道前壁的宫颈癌也推荐行膀胱镜检查”?
(2)关于意外发现的宫颈癌的处理两处表述有矛盾,在病理分期里提到“部分病例可以再次行宫旁广泛切除术加盆腔淋巴结切除术,术后再决定是否需要辅助性放化疗”,在治疗中则只提到放疗?实际上,手术和放疗都是可选择的治疗方法,根据年龄?是否需要保留卵巢?临床分期?有无高危因素等来确定?
(3)化疗方案增加卡铂联合紫杉醇方案和贝伐单抗,增加贝伐单抗可提高总生存率?
(4)对于早期患者的术后辅助治疗,存在淋巴结阳性?宫旁阳性?手术切缘阳性高危因素时,FIGO指南明确推荐术后补充同期放化疗?但对存在多少个高危因素如肿瘤直径大于4cm?有脉管区域(CLS)受累和扩展到宫颈间质外1/3才需要术后补充放疗并不明确,建议参照NCCN推荐的Sedlis标准处理?
(5)与NCCN指南相比,FIGO指南是一个面向全世界的指南,适用于发达和不发达国家?FIGO推荐的治疗方法和NCCN指南原则基本相同,但通常要求较低?比如在ⅠA1期中,没有区分有无淋巴脉管间隙浸润;在ⅠB1期之前,FIGO推荐的手术范围一般比NCCN推荐的手术范围要小;淋巴结切除只推荐切除盆腔淋巴结,没有推荐主动脉旁淋巴结切除或取样,尽管在准确评估疾病范围中有提到;保留生育功能的指征只推荐到ⅠA2期,没有推荐到ⅠB1期;没有推荐ⅡB期以上采用手术分期;复发患者的治疗中没有提到术中放疗,因术中放疗需要昂贵的设备?关于ⅠB2期术前新辅助化疗问题,FIGO指南推荐应用,和版指南则倾向于不推荐,这点与NCCN指南接近,因为NCCN指南从来不推荐宫颈癌的新辅助化疗?
我国幅员辽阔?各地医疗条件参差不齐,不可能都达到NCCN指南要求的水平,医院来讲,FIGO指南是特别适用的?
本文摘自：林仲秋，《FIGO妇癌报告》解读连载——宫颈癌诊治指南解读，中国实用妇科与产科杂志.,31(11):-.
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