专家精讲小儿降颅压治疗的注意事项收
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颅内压(intracranialpressure，ICP)即颅内容物(脑组织、脑脊液和血液)对颅腔壁产生的压力，根据Monro-Kellie原理，颅内容物任一部分容积增加，作为代偿其他部分容积减少，维持颅内压稳定，一旦自身调节失代偿，颅内压将异常升高。颅内压正常值随年龄增长而变化，足月儿为1.5～6mmHg(1mmHg＝0.kPa)，儿童为3～7mmHg，年长儿及成人为10～15mmHg[1]，颅内高压是儿科常见的危重急症，尤其是当ICP持续20mmHg时[2]，会严重影响患儿脑功能。降颅压治疗广泛用于颅内高压的抢救，方法众多，本文将详述降颅压治疗中应注意的细节。
1 病因治疗
病因治疗是降低ICP最根本的措施。引起颅高压的原因众多，可单独发生也可混合存在，主要原因来自于颅内，包括颅内肿瘤、创伤、出血、脑积水、颅内积气、颅内感染等病变；次要原因主要是颅外因素，包括低氧或高碳酸血症(通气不足)、高血压(疼痛/咳嗽)、高热、惊厥、药物和代谢因素等[3]。一旦发现由上述主要原因所致的颅高压，应立即干预。
2 控制动脉血压，维持合适的脑灌注压
作为颅内容积的主要组成部分，脑血流量的变化将会影响ICP。脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)与脑血流量呈正相关，为平均动脉压与ICP之差(CPP＝MAP-ICP)，持续增高的ICP或持续低动脉血压均会造成CPP降低，导致缺血性脑损伤；而过高的CPP又将加重脑水肿。儿科不同年龄CPP标准为婴幼儿40mmHg，儿童50mmHg，青少年60～70mmHg，CPP40mmHg提示预后差[4]。因此，降颅压治疗的重点是降低ICP而不是降低血压，CPP是降颅压治疗必须参考的指标，血容量不足时应及时补充，低血压休克患儿要及时纠正低血压，同时注意避免过高的动脉血压。
ICP监测可作为监护和治疗的重要指标，对重型颅脑损伤的婴儿和儿童(GCS3-8分)推荐使用ICP监测，临床医生可考虑对意识清醒但有神经系统功能恶化风险的脑损伤患者，或因镇静、神经肌肉阻滞、麻醉而无法完成神经系统查体的脑损伤患者采用ICP监测[2]。若行有创ICP监测，需注意继发感染、导管移位等并发症，尤其是脑室导管法监测ICP5d以上者，需特别警惕感染发生。
3 脱水疗法
脱水疗法可直接减少脑组织容量及脑脊液形成，降低ICP，所用药物主要包括渗透性脱水剂和利尿剂两大类，经验性应用脱水治疗，是临床普遍采取的治疗手段。
3.1 渗透性脱水剂
渗透性脱水剂通过提高血浆渗透压实现组织脱水，用于各种类型颅高压减轻脑组织水肿。
3.1.1 甘露醇
主要通过两种机制降低ICP[5]：一种是快速效应，降低血液黏滞度促使机体自身调节，引起血管反射性收缩，从而减少脑血容量和ICP，用药后立即开始起效并持续约75min。另一机制是延迟效应，甘露醇产生渗透梯度，驱使脑组织内的水分向血管内转移。临床上常使用20%甘露醇0.25～1.0g/kg，30min内输注，每4～6小时给药1次，脑疝者可缩短给药间隔时间；给药后10～15min起效，20～60min达作用高峰，药效持续1.5～6h[5]。当需长期降低ICP时，则以0.25～0.5g/kg，每4～6小时给药1次，同时应注意补足血容量[3]。小剂量甘露醇(0.25～0.5g/kg)与较大剂量(0.5～1.5g/kg)相比，效果相似，因此目前不主张大剂量使用[6]。但也有文献提出，紧急情况下如抢救脑疝时可以1g/kg起始剂量给予甘露醇[7]。用药时维持血浆渗透压～mOsm/L最理想，若血浆渗透压mOsm/L，或血钠水平mmol/L应停用[3]，以避免药物不良反应。甘露醇的不良反应包括低血容量、电解质紊乱、急性肾功能衰竭、血栓性静脉炎、渗漏导致皮肤组织坏死等，还可透过受损的血脑屏障产生反向渗透梯度，导致血管源性脑水肿和ICP升高[8]，用药后ICP骤降也有导致颅内出血风险的报道，尤其是在新生儿、活动性颅内出血患者。
3.1.2 高渗盐水
高渗盐水降颅压机制与甘露醇类似，二者降颅压作用孰优孰劣尚无定论[9]。很多临床研究证实，高渗盐水治疗儿童创伤性颅高压效果优于或等同于甘露醇，尤其适用于同时存在低血容量性休克和低血压的患者；其不良反应小于甘露醇，特别是发生急性肾小管坏死和肾功能衰竭的风险要低于甘露醇[3,10]。年美国《婴儿、儿童及青少年严重创伤性脑损伤急性期治疗指南(第2版)》推荐使用高渗盐水作为渗透性脱水剂治疗颅高压，而甘露醇因无符合指南纳入标准的研究证据而未被提及[2]。迄今，应用高渗盐水治疗颅高压尚无统一方法，理想的浓度、剂量、给药方式尚不清楚[10]，不同的研究机构报道的高渗盐水浓度从1.7%到29.2%不等。临床常用3%高渗盐水，给药方式包括单剂间断重复推注和持续静脉滴注，目前认为持续静滴效果更佳，可以避免ICP波动，尤其是在有颅内出血时[11]。持续静脉输注的有效剂量为0.1～1.0ml/(kg·h)[2]。当渗透压mOsm/L，使用高渗盐水所致肾功能不全的风险明显增加，因此，推荐使用高渗盐水时将血钠控制在mmol/L，血浆渗透压mOsm/L[9,11]。
高渗盐水不良反应主要有髓鞘溶解症、出血及凝血功能障碍、血管内溶血、高氯性酸中毒、急性肾小管坏死、脑水肿反跳等，但并不多见[11]。髓鞘溶解症发生于低钠血症快速纠正过程中，脑桥中央和脑桥白质最易受累，因此，在给予高渗盐水治疗前应确定是否存在低钠血症，每日血钠浓度上升不宜超过10mmol/L[12]。还需注意，创伤性脑水肿患儿也容易出现水盐失调，如中枢性尿崩症、脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌异常综合征，这些情况下使用高渗盐水应非常慎重。
3.1.3 甘油
甘油降低ICP作用较弱，但较少发生肾功能衰竭和电解质紊乱，常配合甘露醇使用。目前有口服和静脉输注两种剂型，作用效果相似。口服剂型为甘油盐水，初始剂量为1.2mg/kg，维持0.5～1mg/(kg·次)，每3～4小时给药1次，口服30～60min后ICP下降，临床少用。静脉制剂为10%甘油果糖注射液，剂量0.5～1.0g/kg，每12～24小时给药1次，因本品含有0.9%氯化钠，使用时应注意高钠血症的发生[13]。
3.2 利尿剂
可迅速降低血容量，并抑制脑脊液生成，减轻脑水肿，降低ICP，与甘露醇合用疗效增加，并减少各自用量；特别适用于脑水肿并发心衰、肺水肿、肾衰者。临床常用速尿，剂量为1～2mg/(kg·次)，肌注或静脉注射，持续泵入剂量为0.1～0.4mg/(kg·h)，输注后2～5min起效，1～2h达高峰，持续4～8h。且常与白蛋白合用，既保证血容量，又实现脱水降颅压，长期使用需注意电解质紊乱。
4 糖皮质激素
激素用于降颅压治疗尚有争议。有报道使用地塞米松治疗颅内原发性和转移性脑肿瘤，减少血管源性脑水肿，用药后数小时内瘤周水肿引起的局灶性神经系统体征和精神状态开始改善[14]，用药后2～5d升高的ICP下降[3]。不推荐激素治疗脑梗死患者的脑水肿[15]。不推荐激素治疗成人及儿童创伤性脑损伤和颅内出血[2,16]。对代谢性、炎症性脑水肿，激素的作用存在较大争议，已不作为降颅压的常用药[17]。肠道病毒所致脑炎、脑干脑炎可酌情小剂量使用糖皮质激素[18]。为减少不良反应，应尽可能短时间使用最少剂量的激素，同时监测血糖，长期应用者应逐渐减量停药，注意消化道出血情况。
5 过度通气
对有形成脑疝征象者，过度通气是降颅压起效最快的方法之一，可以引起脑血管收缩，使脑血流量减少，ICP下降[19]。然而有研究表明，创伤性脑损伤患儿，脑充血是很少见的，更多的反而是脑血流量减少，过度通气可大大减少脑血流量，加重脑缺血。年美国《婴儿、儿童及青少年严重创伤性脑损伤急性期治疗指南(第2版)》再次强调了在严重脑创伤患儿救治中避免预防性过度通气(PaCOmmHg)[2]，强调过度通气治疗时应同时监测脑氧，过度通气疗法仅考虑短时使用，维持轻度低PaCO2状态，且不作为一线方案[20]。
6 外科手术
手术治疗颅高压主要有三种方案：病灶清除术、脑脊液引流术和去骨瓣减压术。手术治疗可减少颅内容积，降低ICP。术后维持ICP15mmHg，同时避免ICP过低引起脑室塌陷和桥静脉撕裂(继发性颅内出血)。
6.1 病灶清除术
用于治疗颅内占位性病变引起ICP增高的患者，如急性硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑脓肿。而自发性颅内出血是否需要手术治疗仍有争议[21]。
6.2 脑脊液引流术
控制性脑脊液引流术是简单有效的降颅压方法，临床主要有脑室外引流术和脑室-腹腔分流术，引流期间应避免阻塞和继发颅内感染[22]。
6.3 去骨瓣减压术
通过手术移除部分颅骨，使肿胀脑组织经颅窗疝出以降低ICP，去骨瓣减压术已用于治疗多种病因所致的颅内高压，包括脑梗死、蛛网膜下腔出血、自发性颅内出血。虽然此种手术降低了ICP，但成人的随机对照试验指出，相较于常规治疗，该术式不良后果更加明显[23]。儿童患者虽可能较成人有更好的术后预后，但仍存在很多争议[24]。
7 亚低温疗法
控制体温避免高热是颅脑损伤患儿脑保护的重要组成部分[2]，但低体温治疗降颅压仍有争议。在脑创伤所致难治性颅高压的成人患者，控制性降温对临床转归有一定改善[25]，高证据级别的RCT研究也显示，虽然低温治疗有确切降低ICP、减轻脑水肿的作用，但在病死率和神经功能预后方面并无优势，且与复温阶段脑血管功能紊乱有关[26]。关于严重脑损伤患儿、院外心脏骤停并昏迷的患儿低温治疗的研究显示，与常温治疗相比，低温治疗未能降低病死率，也不能改善包括神经系统在内的整体功能的转归[27,28,29]。目前认为，在儿童，如果降颅压一线治疗方案(镇静镇痛、麻醉、高渗性脱水)都失败的情况下，可考虑将控制性亚低温(32～33℃)治疗作为二线方法来控制ICP，具体方法是早期诱导低温(伤后8h内)，目标低温控制时长至少48h，或根据ICP(ICP20mmHg)确定，然后缓慢主动控制性复温(≤0.5℃/h)[2]。低温治疗常见并发症包括：心律失常(室性心动过速、房颤、室颤)、低血压、胃肠动力不足、血小板减少、凝血功能障碍、电解质紊乱、下肢深静脉血栓等[30]，需要在极度审慎与密切监测下施行。
8 保持体位
推荐采用半卧体位(头正中抬高位)，头部抬高15～30°，这是一种简单而快速的降低ICP的方法，但对休克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低，加重脑水肿。
9 镇静、镇痛和肌松治疗
适当的镇静镇痛可减少焦虑和疼痛，降低伤害性刺激引起的ICP增高和脑氧耗，从而降低继发性脑损伤的风险。儿童治疗最常用的方法是联合使用苯二氮卓类药物和阿片类药物，成人常使用丙泊酚，在儿童则限制使用，不推荐用于儿童镇静，仅在麻醉、难治性惊厥持续状态等特殊情况下使用[8,31]。
肌松剂有助于减少气道内压和胸内压，促进脑静脉回流；可防止寒战和肌紧张，降低脑代谢[32]。因此，年美国指南推荐将肌松剂作为儿童重度脑损伤一线治疗方案的组成部分[2]。
10 巴比妥昏迷
巴比妥类药物可通过降低脑代谢率、改变血管张力实现降颅压。常用戊巴比妥钠，负荷剂量是10mg/kg给药1次，然后以5mg/(kg·d)，每12小时给药1次，维持血药浓度为30～50μg/ml或脑电图呈爆发抑制[3]。虽然巴比妥类药物确实可有效降颅压，但有研究指出其并不改善成人患者临床预后，儿童使用巴比妥昏迷疗法降颅压的研究更是罕见。此外，巴比妥类药物半衰期很长，会干扰神经系统功能评估。因此，目前不推荐使用巴比妥昏迷疗法作为颅内高压患者的常规治疗[33]。
11 体液疗法
对颅内高压的患儿并没有唯一最佳的液体治疗方案，"脱水"的目的是让脑水肿减轻，而不是让循环血容量减少。以往所提倡的让所有颅高压患者处于轻度脱水状态是不恰当的，治疗上不再推荐"限液"，合理的做法是在渗透性脱水治疗过程中，以CPP为治疗目标，保证有效血容量[10]。临床上需综合评估患儿病情，对有脑水肿合并脑疝应快脱慢补；并发休克、低血压或有明显脱水征者应快补慢脱[34]。
液体治疗中也没有哪一种液体一定是最适合患儿的，生理盐水或乳酸林格氏液虽是标准的复苏液，但还需要进一步研究证实用于降颅压的液体治疗是否更优于其他液体[35]。
12 避免加重颅高压的因素
在降颅压治疗中，要消除引起ICP进一步增高的因素，包括：(1)避免影响颅内静脉回流：如无禁忌，保持前文所述体位；机械通气时在保证通气和氧合前提下，尽量降低胸内正压，预防并及时处理腹内高压[6]；(2)及时处理发热，避免剧烈咳嗽，有效控制惊厥发作，合理镇静镇痛，尤其是在进行侵入性操作时；(3)物理治疗时避免导致ICP升高：如避免深压腹部、挤压膀胱辅助排尿、反复深部吸痰、拍背等胸部物理治疗。
参考文献
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