原发性胆汁性肝硬化磁共振成像表现与病理分
原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis，PBC)是一种自身免疫性疾病，特征性病变是肝内中小胆管发生进行性非化脓性破坏性炎症和血清中出现高滴度抗线粒体抗体(antimitochondrialantibody，AMA)，进而导致慢性胆汁淤积、门静脉周围炎症、肝纤维化、肝硬化，最终肝衰竭。PBC病因不明，可能与免疫、环境、遗传等因素有关。临床上，PBC好发于中年女性，进展隐袭，病程分为潜伏期、无症状期、有症状期及肝衰竭期。有些PBC患者合并其他的自身免疫性疾病，其中以干燥综合征和自身免疫性甲状腺炎最常见。
近年来随着实验室对血清标志物检测技术的改进，临床上PBC的患者数正逐年增多。由于病情发展至肝衰竭期的患者只能通过肝移植予以治疗，因此早期诊断至关重要。影像检查不仅可以及时提示诊断、评估病变严重程度，还是日后随访患者、了解病变进展的重要手段。常用的影像检查技术有CT、MRI、MR胰胆管成像(MRcholangiopancreatography，MRCP)和超声检查。MRI和(或)MRCP检查的优势包括软组织分辨力高、提供的信息量大、无电离辐射、安全性高、有利于多次复查等，故已在临床上用于PBC诊断。然而，目前文献中尚缺乏比较PBC与其他原因肝硬化MRI表现异同以及分析PBC患者MRI征象与病理组织学分期相关性的研究报道。为提高对PBC各种MRI征象及其诊断价值的认识，笔者通过比较研究PBC与其他原因肝硬化患者的临床及MRI表现，着重探讨PBC的MRI特征及其与病理分期的相关性。
1材料与方法
1.1临床资料
选取年至年在我院确诊的50例PBC患者作为观察组，其中男16例，女34例，年龄范围33~83岁，平均年龄54.3岁。本组PBC诊断符合以下标准，即三个客观性指标中至少二项存在：(1)血清AMA≥1∶40；(2)血清碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)水平在正常上限1.5倍以上超过6个月；(3)肝脏病理检查见非化脓性胆管炎和小叶间胆管破坏。对照组选择同时期因其他疾病导致肝硬化的44例患者(男28例，女16例，年龄范围35~67岁，平均年龄55.9岁)，其中包括肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化18例，营养不良性肝硬化7例，隐源性肝硬化3例。以下情况为入选排除标准：(1)肝脏有多发的局灶性病变或多个病灶的最大径之和大于5cm；(2)门静脉及主要分支有癌栓或血栓；(3)有胆道手术史；(4)肝外胆管梗阻及梗阻性黄疸；(5)细菌性胆管炎；(6)肝肾功能严重损害；(7)严重贫血；(8)大量腹水；(9)右侧胸腔积液。所有患者均有完整的临床和MRI检查资料。本研究获得首都医科医院伦理委员会批准，患者在MRI检查时签署知情同意书。
PBC病理组织学分期：本组PBC患者均行超声导向经皮右肝穿刺活检和病理组织学检查及分期。基于胆管损伤情况将PBC分为四期：I期为胆管炎期，小叶间胆管和间隔胆管出现慢性炎症，受损胆管周围淋巴细胞、浆细胞浸润或形成肉芽肿，但汇管区炎症未累及肝实质，无胆汁淤积(8例)；Ⅱ期为汇管区周围炎期，随着小叶间胆管数目不断减少，汇管区周围的细胆管反应性增生，炎症累及邻近肝实质并破坏肝细胞，常见灶性坏死和胆汁淤积(16例)；Ⅲ期为进行性纤维化期，炎症及纤维化进展使汇管区不断扩大，形成的纤维间隔逐渐增宽，淤胆加重(20例)；Ⅳ期为肝硬化期，纤维间隔将肝实质分隔成拼图样结节，再生结节和假小叶形成(6例)。
1.2MRI检查技术
MRI检查前患者禁食4~6h。扫描机为SignaExciteHD3.0T，体部8通道相共振线圈成像。轴面脂肪抑制T2加权快速自旋回波(FSFSE)序列扫描参数：TRms，TEms，反转角90°，激发次数2，层厚7mm，层间隔1.5mm，FOV38cm×29cm，矩阵×，呼吸门控下扫描时间2min30s。轴面化学位移双回波成像扫描参数：重复时间TRms，同相位成像回波时间TE2.4ms，反相位成像回波时间TE5.8ms，反转角80°，激发次数2，层厚6mm，矩阵cm×cm，屏气扫描17s。冠状及斜冠状面MRCP采用二维厚层单次激发快速自旋回波(SSFSE)序列屏气扫描，具体参数：TRms，TEms，反转角90°，激发次数0.55，层厚50mm，FOV35cm×35cm，矩阵×。静脉注射含钆对比剂马根维显(剂量0.2ml/kg，流率2ml/s)后进行三维梯度快速扰相T1加权(FSPGR)序列成像，在延迟时间23s、70s及s时分别获得肝脏动脉期、门脉期及延迟期图像。FSPGR扫描参数：TR2.8ms，TE1.2ms，反转角12°，激发次数0.8，层厚3mm，FOV42cm×38cm，矩阵×，屏气扫描8s。以上均采取仰卧位扫描，扫描野覆盖肝脏，屏气扫描时在呼气末期听指令暂停呼吸。
1.3影像分析
由2名熟悉肝胆影像的放射科医师共同评价入组PBC和其他原因肝硬化患者的MRI和MRCP表现，阅片前对患者的最后诊断和病理组织学分期保持未知。参考文献指标及判断标准，本研究察项目主要包括肝脏形态、肝实质信号强度、门静脉周围信号强度、肝内胆管数目减少或狭窄以及肝门区淋巴结改变。判断肝内胆管数目减少的标准：胆管形态僵硬伴三级胆管显示不足50%，二级胆管显示不到75%，一级胆管直径小于2mm，符合任何一项即可；肝内胆管狭窄定义为上游胆管扩张而下游管径较小或不可见。2名阅片者有不同意见时需要通过讨论统一意见，记录结果。比较观察组和对照组肝硬化患者MRI表现的异同，分析PBC患者各种MRI征象与病理分期的相关性。
1.4统计分析
采用SPSS17.5软件对观察数据进行统计学分析。以卡方检验比较PBC和其他原因肝硬化患者的MRI表现差异，以秩和检验分析PBC患者各种MRI征象与病理组织学分期的相关性。P＜0.05被认为差异有统计学意义。
2结果
2.1PBC患者和其他肝硬化患者的MRI表现
本组PBC常见的MRI和MRCP征象主要包括T2WI肝实质信号强度不均匀、门静脉周围长T2信号(图1)、门静脉周围晕征(图2)、肝内胆管数目减少和管径狭小(图3)、肝实质花边样纤维化(图4)、肝门或门腔静脉间隙淋巴结增大(图5)、脾门前静脉血管增粗迂曲(图6)以及动脉期小片状肝实质一过性异常强化(图7)，这些征象在观察组和对照组肝硬化患者的出现频率有所不同(表1)。统计学分析表明，PBC患者的门静脉周围晕征(χ2=6.，P＜0.05)、肝内胆管数目减少和管径狭小(χ2=5.，P＜0.05)以及肝门淋巴结增大(χ2=22.，P＜0.05)的显示率显著高于对照组，两组差异有统计学意义。
3讨论
近年来PBC的实验室检测技术有了巨大进步，早期诊断、及时治疗使大多数患者的病情得到有效控制而不会发展为肝硬化。为减轻病名中肝硬化给患者造成的过度精神负担，年国内外多个学术团体倡议将原发性胆汁性肝硬化更名为原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis)，但英文缩写保留PBC。随着MRI和MRCP检查在诊断肝胆疾病应用的增多，PBC的影像表现及其与病理改变的关系逐渐引起人们的白颠风白癜风的危害
