典型病例发热咽峡炎淋巴结肿大三
诊疗遇到发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联症的患儿，如何考虑？
首先
看一个病例
患儿，男，2岁1月，因「发热3天」入院。
入院查体：T39℃，颈部可扪及成串肿大淋巴结，最大约1cm×1.5cm，质软，与周围组织无粘连，余浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿；咽充血，双侧扁桃体II°肿大，表面未见脓性分泌物，心肺腹（-）。
入院后完善相关检查：
血常规
外周血白细胞分类
EB病毒抗体
外院EB病毒DNA荧光定量结果
入院诊断：传染性单核细胞增多症
诊断依据：
患儿，男，2岁1月，幼儿期，因「发热3天」入院；
入院查体：颈部淋巴结肿大，双眼睑浮肿，咽充血，双侧扁桃体II°肿大；
血常规提示白细胞计数明显增加，以淋巴细胞为主，占87.1%；
外周血异型淋巴细胞占34%；
EBV-DNA荧光定量明显增高。
治疗：予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。
1.什么是传染性单核细胞增多症？
传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒（EBV）原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。
典型临床表现：发热+咽峡炎+颈淋巴结肿大三联征，可合并肝脾肿大。
实验室检查：外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例均增高。
病理改变：淋巴组织的良性增生，肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。
国内儿童IM的发病高峰年龄在4～6岁，这与国内儿童原发性EBV感染的年龄较早有关。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传播。
2.临床表现有哪些？
发热：约1周，重者2周或更久，体温波动在39℃，也可高达40℃以上。幼儿可不发热或仅有低热；
咽峡炎：80%以上患儿出现咽痛及咽峡炎症状，约1/3患儿前腭黏膜可出现丘疹及斑疹；
淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，以颈部淋巴结最常见；
肝脾脏肿大：发生率约50%；
眼睑水肿：50%病例可有眼睑水肿；
皮疹：发生率约10%，并无定型，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹，多在病程第4～10天出现，3～7天即消退，消退后不脱屑，也不留色素。
3.辅助检查有哪些？
(1)血象
白细胞总数增加，淋巴细胞百分比≥50%，其中异型淋巴细胞比例可达10%以上，但近半数学龄前儿童IM的异型淋巴细胞比例小于10%。应注意，和IM同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒（CMV）感染、传染性肝炎、风疹等疾病中，但其百分比一般不超过10%。
图2外周血涂片显示异型淋巴细胞(来源：参考文献6)
(2)血清嗜异凝集反应
IM患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体，即嗜异性凝集素，一般认为1：40以上即为阳性，1:80以上更具有价值。
于起病5天后即可呈阳性反应，但有迟至病程4周后才显阳性者。一般在疾病的第2～3周达高峰，可持续2～5个月。＜12岁的EBV感染IM患者中，只有25%～50%的患者该抗体阳性，因此，血清嗜异凝集反应在国内儿童EBV感染IM的诊断价值有限。
(3)EB病毒特异性抗体
机体感染EBV后，针对不同的抗原产生相应的抗体。
图3IM血清特异抗体的移形变化(来源：诸福棠实用儿科学)
(4)EB病毒培养
需时长，技术复杂，费用昂贵，临床诊断价值不大。
(5)EBV-DNA荧光定量
EBV-DNA荧光定量PCR具有较强的敏感性和特异性，对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。
4.诊断标准是什么？
(1)临床症状：发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿等。
(2)实验室检查
①抗VCA-IgM和抗VCA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG阴性
②抗VCA-IgM阴性，但抗VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体
③双份血清抗VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高
④外周血异型淋巴细胞比例≥10%和（或）淋巴细胞增多≥5×/L
(3)临床诊断病例：满足上述(1)中任意3条及(2)中第④条；
(4)实验室确诊病例：满足上述(1)中任意3条及(2)中第1～3条中任意1条；
(5)鉴别诊断
注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类IM，以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。
5.治疗措施有哪些？
IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。
(1)休息
急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。
(2)抗病毒治疗
阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。
(3)抗菌药物的应用
如合并细菌感染，可使用敏感抗菌药物，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。
(4)糖皮质激素的应用
如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，疗程3～7天，一般应用泼尼松1mg/（kg·d），每日最大剂量不超过60mg。
(5)防治脾破裂
避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：①限制或避免运动：由于IM脾脏病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善2～3个月甚至6个月后才能剧烈运动；②腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④IM患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。
6.预后如何？
IM是一良性自限性疾病，绝大多数预后良好，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。
附医嘱：以文章病例为例。
常规医嘱
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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